分级护理记录要求

（一）分级护理概念

分级护理是指病人在住院期间，医护人员根据病人病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

（二）分级护理原则

根据护理分级制度，为不同级别的病人提供相应的护理。分级护理分为4个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。医院临床护士应根据病人的护理级别和医师制订的诊疗计划，为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务，保障病人安全，提高护理质量。

1.特级护理 具备以下情况之一的病人，可以确定为特级护理。

（1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的病人。

（2)重症监护病人。

（3)各种复杂或者大手术后的病人。

（4)严重创伤或大面积烧伤的病人。

（5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的病人。

（6)实施连续性肾脏替代治疗（CRRT)，并需要严密监护生命体征的病人。

（7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的病人。

2.一级护理 具备以下情况之一的病人，可以确定为一级护理。

（1)病情趋向稳定的重症病人。

（2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的病人。

（3)生活完全不能自理且病情不稳定的病人。

（4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的病人。

3.二级护理 具备以下情况之一的病人，可以确定为二级护理。

（1)病情稳定，仍需卧床的病人。

（2)生

篇一：分级护理制度

患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

一、特级护理：

（一）指征 ：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理

1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者

2.重症监护患者

3.各种复杂或者大手术后的患者

4.严重创伤或大面积烧伤的患者

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者

6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者

7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者

（二）护理要求：

1.将患者安置在监护室，抢救患者安置于抢救室，备好急救药品和物品。

2.做好护理评估，按护理常规落实护理措施，做好护理记录。

3.定时监测生命体征，严密观察患者病情变化，及时准确记录。

4.正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。

5.按医嘱准确测量出入量，做好各种管道的护理，详细记录各种导管的出入液量。

6.认真做好基础护理及专科护理。

（1）卧位合理，舒适安全，符合治疗需要。

（2）保持床单位整洁，有污染及时更换。

（3）保持口腔清洁，做好口腔护理，每日给予口腔护理2次，预防感染；保持胡须、头发整齐，洗脸。

（4）保持皮肤清洁、干燥，做好皮

分级护理制度

（一）特级护理

1. 病情依据

（1） 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（2） 重症监护患者；

（3） 各种复杂或者大手术后的患者；

（4） 严重创伤或大面积烧伤的患者；

（5） 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（6） 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

（7） 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2. 护理要点

（1） 密切观察患者病情变化及生命体征变化。

（2） 遵医嘱按时完成治疗和用药。

（3） 保持管路畅通。

（4） 记录24小时出入量。

（5） 给予患者生活护理，六洁到位：包括口腔、头发、手足、皮肤（根据病情每2-4小

时翻身拍背）会阴及床单位清洁。

（6） 遵守床旁交接班制度：执行护理交接班流程。安全护理措施到位。

（7） 履行相关告知制度并针对疾病进行健康教育。

（8） 保持患者我为舒适及功能位。

（9） 护理记录日间每小时记录一次，夜间2小时记录一次。时间要精确到小时、分钟，

必要时随时记录。护理记录符合要求。

（二）一级护理

1. 病情依据

（1） 病情趋向稳定的重症患者；

（2） 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（3） 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（4）

一、等保分级及要求 等保级别5级 分级标准 要求

1 个人，法人，团体，造成损害。但对国家和社会不造成损害的 防护

2 个人法人，社会造成严重损害，对社会造成损害，但不损害国家安全的 防护/检查 3 对社会持续和公共利益造成严重损害或对国家安全造成损害的 策略/防护/检查/恢复 4 对社会持续和公共利益造成特别严重损害或对国家安全造成严重损害的 策略/防护/检测/恢复/响应

5 对国家安全造成特别严重损害的 策略/防护/检测/恢复/响应 二、等保定级

商业银行，核心业务系统为四级，网上银行、跨省骨干网，重要支撑系统，在线服务系统为三级，其他为二级

银联，银行卡信息交换是四级，跨省骨干网为三级，其他为两级 三、相关标准

《信息系统安全等级保护实施指南》 《信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T 22239-2008） 《信息系统安全等级保护定级指南》（GB/T 22240-2008） 《信息安全等级保护备案工作实施细则》

《信息系统等级保护安全建设技术方案设计要求》 《信息系统安全等级保护测评规范》

《公安机关信息安全等级保护检查工作规范》 四、评测方式：

访谈，检查，测试 五、等保测试要求 物理位置的选择 物理访问控制 防盗窃和

一、等保分级及要求 等保级别5级 分级标准 要求

1 个人，法人，团体，造成损害。但对国家和社会不造成损害的 防护

2 个人法人，社会造成严重损害，对社会造成损害，但不损害国家安全的 防护/检查 3 对社会持续和公共利益造成严重损害或对国家安全造成损害的 策略/防护/检查/恢复 4 对社会持续和公共利益造成特别严重损害或对国家安全造成严重损害的 策略/防护/检测/恢复/响应

5 对国家安全造成特别严重损害的 策略/防护/检测/恢复/响应 二、等保定级

商业银行，核心业务系统为四级，网上银行、跨省骨干网，重要支撑系统，在线服务系统为三级，其他为二级

银联，银行卡信息交换是四级，跨省骨干网为三级，其他为两级 三、相关标准

《信息系统安全等级保护实施指南》 《信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T 22239-2008） 《信息系统安全等级保护定级指南》（GB/T 22240-2008） 《信息安全等级保护备案工作实施细则》

《信息系统等级保护安全建设技术方案设计要求》 《信息系统安全等级保护测评规范》

《公安机关信息安全等级保护检查工作规范》 四、评测方式：

访谈，检查，测试 五、等保测试要求 物理位置的选择 物理访问控制 防盗窃和

精神科分级护理

一、特级护理

1.护理对象

(1)精神病人伴有严重躯体疾病，病情危重者，如伴有严重的心力衰竭、高血压危象或严重外伤等，生活完全不能自理者。 (2)有极严重的自伤自杀危险。

(3)受伤，或自杀未遂后果严重者，生命体征仍不稳定。 (4)脑立体定向手术后的病人。

2.护理要点

(1)设专人护理，制定护理计划，严密评估病情，包括生命体征的变化，保持水、电解质平衡，准确记录出入量，并作好护理记录。

(2)认真作好基础护理及落实各项治疗和护理措施，严防并发症，确保病人安全。 (3)备好急救物品及药品，以应抢救之需要。

二、一级护理

1.护理对象

(1)甲级入院尚不需特护的重症病人，如中毒、脱水、自杀、癫痫发作、木僵、谵妄、昏迷、瘫痪、外伤，心、肝、肾功能衰竭，或身体极为衰弱，或需严格卧床休息，生活不能自理者。

(2)严重的抑郁自杀、自伤和极度紧张性兴奋者，或严重的被害、自罪妄想、幻觉所致的自杀、外走、伤人、拒食者。

(3)特殊治疗需要严密评估病情和加强监护者，如ECT者，以及用大剂量精神药物治疗或有明显不良反应者。 (4)入院1周内的病人。

2.护理要点

(1)安置重点病室，严格监护，其活动不能脱离护士视野，实行封闭式管理。需严密观察病情

　　医护人员根据患者病情和生活自理潜力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的状况变化进行动态调整。

　　分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。(标记：一级护理为红色、二级护理为绿色、三级护理可不设标记)

　　(1)特级护理

　　1)具备以下状况之一的患者，能够确定为特级护理：

　　①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;

　　②重症监护患者;

　　③各种复杂或者大手术后的患者;

　　④严重创伤或大面积烧伤的患者;

　　⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者;

　　⑥实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者;

　　⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

　　2)护理要点：

　　①严密观察患者病情变化，监测生命体征;

　　②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

　　③根据医嘱，准确测量出入量;

　　④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;

　　⑤持续患者的舒适和功能体位;

　　⑥实施床旁交接班。

　　(2)一级护理

　　1)具备以下状况之一的患者，能够确定为一级护理：

　　①病情趋向稳定的重症患者;

　　②手术后或者治疗期间需要严格卧

护理分级

1、范围

本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。

本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。

2、术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

2.1 护理分级nursing classification

患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。

2.2 自理能力 ability of self-care

在生活中个体照料自己的行为能力。

2.3 日常生活活动 activities of daily living；ADL

人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。

2.4 Barthel 指数Barthel index；BI

对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0-100。

3、护理分级

3.1护理级别

依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。

3.2分级方法

3.2.1患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

3.2.2根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级（见表1）。

3.2.3依据患者等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。

3.2.4临床医护人员应根据患者的病情和自理

护理记录存在问题及对策

南华医院 王冬梅

一、从护理文书展评看 存在的问题

南华医院于2010年6月起，设计了比较合理的护理记录单，并应用到临床。2010年年底，我院举行了一次护理文书的展评，目的是为广大护理人员提供一个互相交流、相互学习的平台，同时发现问题、解决问题。通过展评，归纳出护理文书存在的以下八方面的问题，下面一一介绍。

（一）表格未发挥作用 表格未发挥作用，举例如下：

1.能用数字代码在表格内记录的内容不在表格内体现，而用文字表述于“病情变化、护理措施和效果栏”。我院表格式护理记录单的设计，很多常规内容可用数字代码表示，直接填上数字即可。由于刚刚启用，一些护理人员尚未熟悉，惯于用文字填写。

2.已在表格内用数字代码体现的内容，在“病情变化和护理措施、效果栏”内又重复把内容进行填写。如此并没有起到简化作用，书写量大。

（二） 专科特点体现不够

专科特点体现不够，即不能反映疾病的专科特点，反应在两个方面：缺少必要的观察记录与护理措施不到位。

1.缺少必要的观察记录： 缺少必要的观察记录举例如下：

（1）例如 一“室速、室颤、心肺复苏后、低钾血症、急性肺水肿”患者，因突发室颤伴意识障碍入 ICU ，上监护仪未描述记录

护理记录存在问题及对策

南华医院 王冬梅

一、从护理文书展评看 存在的问题

南华医院于2010年6月起，设计了比较合理的护理记录单，并应用到临床。2010年年底，我院举行了一次护理文书的展评，目的是为广大护理人员提供一个互相交流、相互学习的平台，同时发现问题、解决问题。通过展评，归纳出护理文书存在的以下八方面的问题，下面一一介绍。

（一）表格未发挥作用 表格未发挥作用，举例如下：

1.能用数字代码在表格内记录的内容不在表格内体现，而用文字表述于“病情变化、护理措施和效果栏”。我院表格式护理记录单的设计，很多常规内容可用数字代码表示，直接填上数字即可。由于刚刚启用，一些护理人员尚未熟悉，惯于用文字填写。

2.已在表格内用数字代码体现的内容，在“病情变化和护理措施、效果栏”内又重复把内容进行填写。如此并没有起到简化作用，书写量大。

（二） 专科特点体现不够

专科特点体现不够，即不能反映疾病的专科特点，反应在两个方面：缺少必要的观察记录与护理措施不到位。

1.缺少必要的观察记录： 缺少必要的观察记录举例如下：

（1）例如 一“室速、室颤、心肺复苏后、低钾血症、急性肺水肿”患者，因突发室颤伴意识障碍入 ICU ，上监护仪未描述记录