护理业务查房三级查房

三级查房制度

目 的：

规范查房制度，规范医疗行为，保证医疗质量。 职 责：

住院医师实行24小时负责制，主治医师每日查房，主任每周全面查房一次，医务部和质控部进行监督检查。 适用范围：

浙江省台州医院 正 文：

一、主任（或副主任）医师（首席医师）查房：

主任（或副主任）医师是医疗工作中的重要指导者、责任者，应经常巡视本科内或本病区危重病人，并要定期进行查房和做到以下几方面：

1、主任（或副主任）医师每周全面查房一次，各级医生及护士长、首席护士必须参加； 2、主任（或副主任）医师查房时，重点巡视疑难危重病人、诊断不明病人，并及时明确地提出诊疗方案，指导和督促其诊疗方案的执行；

3、主任（或副主任）医师查房时，有责任对下级医师的各项诊疗计划和各项医疗记录及时进行认真审查，对于不恰当的诊疗措施予以及时纠正； 4、发现特别疑难病例应及时请科内或科外有关专家进行会诊；

二、主治医师（主管医师）查房：主治医师负责本医疗组的医疗工作。主治医师查房应做到以下几方面：

1、主治医师应每日全面地查房；

2、主治医师查房时，应有住院医师、进修医师和实习医师参加，对每个病人提出具体的诊疗计划，指导、督促下级医师执行。发现疑难重危病人，应及

三级查房制度

目 的：

规范查房制度，规范医疗行为，保证医疗质量。 职 责：

住院医师实行24小时负责制，主治医师每日查房，主任每周全面查房一次，医务部和质控部进行监督检查。 适用范围：

浙江省台州医院 正 文：

一、主任（或副主任）医师（首席医师）查房：

主任（或副主任）医师是医疗工作中的重要指导者、责任者，应经常巡视本科内或本病区危重病人，并要定期进行查房和做到以下几方面：

1、主任（或副主任）医师每周全面查房一次，各级医生及护士长、首席护士必须参加； 2、主任（或副主任）医师查房时，重点巡视疑难危重病人、诊断不明病人，并及时明确地提出诊疗方案，指导和督促其诊疗方案的执行；

3、主任（或副主任）医师查房时，有责任对下级医师的各项诊疗计划和各项医疗记录及时进行认真审查，对于不恰当的诊疗措施予以及时纠正； 4、发现特别疑难病例应及时请科内或科外有关专家进行会诊；

二、主治医师（主管医师）查房：主治医师负责本医疗组的医疗工作。主治医师查房应做到以下几方面：

1、主治医师应每日全面地查房；

2、主治医师查房时，应有住院医师、进修医师和实习医师参加，对每个病人提出具体的诊疗计划，指导、督促下级医师执行。发现疑难重危病人，应及

三级医师查房制度

标准：

1.科主任或主任医师(副主任医师)查房。

1.1查房时间：病人人院2天内首次查房，之后，每周至少查房一次，病危病人每日查房一次。

1.2.科主任查房时，本专业的医生、护士长及责任护土均必须参加原则上不得请假，上、下夜班及休息的工作人员应准时赶到病房参加查房。

1.3科主任查房范围是本专业所有的新人院病人、手术前后病人、危重病人。除例行的固定时间查房外，对危、急、重病人应根据病情需要及时查房。 1.4查房内容

1.4.1检查病历书写质量并提出修改意见。 1.4.2审查疑难重症病人的诊断治疗计划。

1.4.3 对重大手术要审查手术方案、术前准备情况，进行病情分析并提出指

导性意见。

1.4.4解决下级医生提出的诊疗疑问。

1.4.5对不能做出明确诊断的病例提出进一步确诊的思路和方法。 1.4.6 对是否需要进行某些特殊检查做出决定。 1.4.7必要时对病人做进一步的体格检查和病史询问。

1.4.8对下级医生的治疗原则、治疗方法、用药情况提出指导见。 1.4.9 对病因、发病机理、病情发展趋势、预后等进行分析。 1

三级医师查房制度

标准：

1.科主任或主任医师(副主任医师)查房。

1.1查房时间：病人人院2天内首次查房，之后，每周至少查房一次，病危病人每日查房一次。

1.2.科主任查房时，本专业的医生、护士长及责任护土均必须参加原则上不得请假，上、下夜班及休息的工作人员应准时赶到病房参加查房。

1.3科主任查房范围是本专业所有的新人院病人、手术前后病人、危重病人。除例行的固定时间查房外，对危、急、重病人应根据病情需要及时查房。 1.4查房内容

1.4.1检查病历书写质量并提出修改意见。 1.4.2审查疑难重症病人的诊断治疗计划。

1.4.3 对重大手术要审查手术方案、术前准备情况，进行病情分析并提出指

导性意见。

1.4.4解决下级医生提出的诊疗疑问。

1.4.5对不能做出明确诊断的病例提出进一步确诊的思路和方法。 1.4.6 对是否需要进行某些特殊检查做出决定。 1.4.7必要时对病人做进一步的体格检查和病史询问。

1.4.8对下级医生的治疗原则、治疗方法、用药情况提出指导见。 1.4.9 对病因、发病机理、病情发展趋势、预后等进行分析。 1

医院护理业务查房记录

科室：综合病区 日期 病人姓名 2013-10-18 简程朋 科室 病历号 综合病区 13100002 查房人 诊断 陈学芳 睾丸鞘膜积液 参加人员 王振华、姜茵、叶厚琴、陈学芳 病例报告人 蔡希虹 查房记录： 目的：通过此次查房了睾丸鞘膜积液相关护理知识。 睾丸由腹膜后下降至阴囊时，腹膜随之下降，成为睾丸鞘膜。包绕睾丸副睾的鞘膜为鞘膜脏层，其外尚有一层为鞘膜壁层。两层之间仅有很少量液体。随睾丸下降的鞘突则在出生后完全闭合，成为条索状物。若鞘突完全未闭合，腹腔内液体（腹水）可沿其未闭合的管腔流至睾丸周围或停留于精索某一段上，形成鞘膜积液称为先天性或交通性鞘膜积液。睾丸固有鞘膜两层间积有过多液体，则为睾丸鞘膜积液。临床表现：1.少量积液可无症状若积液巨大，则有阴囊下坠不适，或排尿及性功能障碍。 2.阴囊部可见梨形或椭圆形肿块，囊性，透光试验（+），如合并感染则透光试验（－）。 3.如为交通性鞘膜积液，则肿块大小可随体位的改变而改变。 一 病例报告： 患者杨茂明，男性，50岁，主诉：右侧阴囊逐渐增大半年，伴疼痛加重3天。 1现病史： 患者于半年前

医院护理业务查房记录

科室：综合病区 日期 病人姓名 2013-10-18 简程朋 科室 病历号 综合病区 13100002 查房人 诊断 陈学芳 睾丸鞘膜积液 参加人员 王振华、姜茵、叶厚琴、陈学芳 病例报告人 蔡希虹 查房记录： 目的：通过此次查房了睾丸鞘膜积液相关护理知识。 睾丸由腹膜后下降至阴囊时，腹膜随之下降，成为睾丸鞘膜。包绕睾丸副睾的鞘膜为鞘膜脏层，其外尚有一层为鞘膜壁层。两层之间仅有很少量液体。随睾丸下降的鞘突则在出生后完全闭合，成为条索状物。若鞘突完全未闭合，腹腔内液体（腹水）可沿其未闭合的管腔流至睾丸周围或停留于精索某一段上，形成鞘膜积液称为先天性或交通性鞘膜积液。睾丸固有鞘膜两层间积有过多液体，则为睾丸鞘膜积液。临床表现：1.少量积液可无症状若积液巨大，则有阴囊下坠不适，或排尿及性功能障碍。 2.阴囊部可见梨形或椭圆形肿块，囊性，透光试验（+），如合并感染则透光试验（－）。 3.如为交通性鞘膜积液，则肿块大小可随体位的改变而改变。 一 病例报告： 患者杨茂明，男性，50岁，主诉：右侧阴囊逐渐增大半年，伴疼痛加重3天。 1现病史： 患者于半年前

令狐采学创作

三级医师查房制度

令狐采学

为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。

一、查房频次及时限

1、科主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治

医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对

一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内

完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并

有查房记录。

2、主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，

由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊

疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。

3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至

少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处

理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记

录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情

况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室

值班。

二、查房基本规范

令狐采学创作

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1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。

2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如

护理业务查房及文书表达

护理业务查房及文书表达

护理业务查房及文书表达

内

(Contents)

1 2 3 4

业务查

查 对

查 级别与 骤

跨专业护 问题

决

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护理业务查房及文书表达

业务查房目的跟进前期(班)护理工作，关注护理重点对象； 了解并满足病人的需要； 解决临床护理工作中的疑难问题； 建立层级查房，形成临床护士教育训练的长效机制， 提高护士的专业能力和解决问题的能力,不断提升专科 护理内涵和质量； 保持护理工作的连续性； 为接班或交班做准备。 Company Logo

护理业务查房及文书表达

护理重点对象

新收危重患者，重大手术患者，特殊检查治疗患者； 住院期间病情变化或口头/书面病重/病危患者； 诊断未明确或护理效果不佳的患者； 潜在安全意外事件(如跌到、坠床、走失、自杀等)高危 患者等； 压疮评分超过标准的患者/院外带入‖期以上压疮/院内发 生压疮。

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护理业务查房及文书表达

查房级别和程序步骤

一级查房

二级查房

三级查房

一级查房：每班系统自我查房1次，完成日常工作以后或与病情观察结合 二级查房：每天相对固定时间查房至少1次，特殊情况可增加。A班或P班 组长(高级责任护士)根据本班护理重点对象，结合当天上班的护士情

医院护理业务查房记录

科室：综合病区 日期 病人姓名 2013-10-18 简程朋 科室 病历号 综合病区 13100002 查房人 诊断 陈学芳 睾丸鞘膜积液 参加人员 王振华、姜茵、叶厚琴、陈学芳 病例报告人 蔡希虹 查房记录： 目的：通过此次查房了睾丸鞘膜积液相关护理知识。 睾丸由腹膜后下降至阴囊时，腹膜随之下降，成为睾丸鞘膜。包绕睾丸副睾的鞘膜为鞘膜脏层，其外尚有一层为鞘膜壁层。两层之间仅有很少量液体。随睾丸下降的鞘突则在出生后完全闭合，成为条索状物。若鞘突完全未闭合，腹腔内液体（腹水）可沿其未闭合的管腔流至睾丸周围或停留于精索某一段上，形成鞘膜积液称为先天性或交通性鞘膜积液。睾丸固有鞘膜两层间积有过多液体，则为睾丸鞘膜积液。临床表现：1.少量积液可无症状若积液巨大，则有阴囊下坠不适，或排尿及性功能障碍。 2.阴囊部可见梨形或椭圆形肿块，囊性，透光试验（+），如合并感染则透光试验（－）。 3.如为交通性鞘膜积液，则肿块大小可随体位的改变而改变。 一 病例报告： 患者杨茂明，男性，50岁，主诉：右侧阴囊逐渐增大半年，伴疼痛加重3天。 1现病史： 患者于半年前

三级医师查房制度

一、目的

为了确保各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，制定三级医师查房制度。

二、定义

主任医师(或副主任医师或科主任)、主治医师和住院医师三级医师查房流程标准。

三、职责

1?医务部负责制定和修订三级医师查房制度。

2?临床科室三级医师负责执行三级查房制度。

3?临床科室主任负责监督和检查木科室三级查房制度的执行。

4?医务部负责监督和检查全院三级查房制度的执行。

5?主管院长负责监督检查医务部考核三级查房制度的执行。

四、程序

1?“三级医师”的任职条件

(1)经注册取得执业证书的医师，由所在科室提出、科主任审核签字，医务部批准，获得一级医师任职资格。

(2)取得主治医师任职资格的医师，由所在科室提出，经科主任审核、医务部审核，主管院长批准，获得二级医师任职资格。

(3)取得副主任医师任职资格的医师或专业水平较高并取得主治医师任职资格的医师，由所在科室提岀，经医务部审核，主管院长批准，获得三级医师任职资格。

2 ?各级医师的岗位职责

(1)一级医师

一级医师担负基础医疗工作。采集病史，进行物理检查，开具基木辅助检查，提出初步诊断，实行基本治疗(处置)。按照规定及时书写医疗文书，向上级医师汇报患者