牙齿冷光美白知情同意书

92%的美国成年人认为，拥有一个灿烂的微笑，也是一种非常重要的社会资本；美国人每年在牙科上花费的703亿美元中，一半与牙科美容有关。而在我国，有调查显示，逾五成人想改变牙齿颜色。专家称，我国有2亿~3亿人牙齿发黄发黑。

怎样才能有一付既健康又洁白的美丽牙齿？

口腔专家提醒除了定期去牙科诊所检查及治疗，牙科医生可能还会建议你做一次牙齿美白治疗。利用高科技特殊冷光技术，将有机色素由碳环结构美白至亲水性无色素结构，而达到美白牙齿的效果。该技术可在短短的三十分钟内快速洁白因各种因素变黄、变黑的牙齿。

冷光美白牙齿好吗？

专家称冷光美白牙齿史牙齿美白方法中较好的一种，它具备以下三方面的优势：

效果显着。临床实验表明，冷光牙齿美白技术，其效果可视其原来牙齿的颜色及个人情况而定，最终您会拥有一口亮白的牙齿。

保持时间长久。保持时间的长短因个人的饮食习惯及牙齿结构而不同，一般保持两年左右。

安全性更放心。冷光牙齿美白技术是绝对安全的。低温冷光，完全避免了操作过程中对牙神经的不适，亲水性药物和完全不接触牙龈的美白过程，不会造成对牙齿及珐琅质任何损害。

冷光美牙手术的注意事项

一般而言，冷光牙齿美白技术过程都不会造成疼痛。唯有极少数人可能在治疗过程后有轻微不适，短时间内即可消失。

92%的美国成年人认为，拥有一个灿烂的微笑，也是一种非常重要的社会资本；美国人每年在牙科上花费的703亿美元中，一半与牙科美容有关。而在我国，有调查显示，逾五成人想改变牙齿颜色。专家称，我国有2亿~3亿人牙齿发黄发黑。

怎样才能有一付既健康又洁白的美丽牙齿？

口腔专家提醒除了定期去牙科诊所检查及治疗，牙科医生可能还会建议你做一次牙齿美白治疗。利用高科技特殊冷光技术，将有机色素由碳环结构美白至亲水性无色素结构，而达到美白牙齿的效果。该技术可在短短的三十分钟内快速洁白因各种因素变黄、变黑的牙齿。

冷光美白牙齿好吗？

专家称冷光美白牙齿史牙齿美白方法中较好的一种，它具备以下三方面的优势：

效果显着。临床实验表明，冷光牙齿美白技术，其效果可视其原来牙齿的颜色及个人情况而定，最终您会拥有一口亮白的牙齿。

保持时间长久。保持时间的长短因个人的饮食习惯及牙齿结构而不同，一般保持两年左右。

安全性更放心。冷光牙齿美白技术是绝对安全的。低温冷光，完全避免了操作过程中对牙神经的不适，亲水性药物和完全不接触牙龈的美白过程，不会造成对牙齿及珐琅质任何损害。

冷光美牙手术的注意事项

一般而言，冷光牙齿美白技术过程都不会造成疼痛。唯有极少数人可能在治疗过程后有轻微不适，短时间内即可消失。

BEYOND冷光牙齿美白

患者知情同意书/健康诊疗记录表

请回答下列问题：

您的眼睛对各种光源敏感吗？ □是□否

您的皮肤很容易被晒伤吗？ □是□否

您现在怀孕吗？ □是□否

请仔细阅读一下内容

1. 专业冷光牙齿美白合适人选

想改变牙齿颜色的人均可接受冷光牙齿美白治疗，但16岁以下儿童及孕妇不能接受治疗。

根据牙齿改变颜色的原因不同，医生都将为您制定合理、完整的治疗计划。

2. 美白效果

专业冷光牙齿美白的效果十分显著，但是牙齿染色的原因有很多种，很难十分确定地预测您

的牙齿能够美白到何种程度，黄色或黄棕色牙的美白效果一般来说会比.灰色和灰棕色的美

白效果快又好。因服用抗生素、根管治疗、或外伤性引起的变色牙以及牙面上的白色斑点，

美白可能需要一次以上的疗程。在咨询过程中，牙医会向您展示从前病例美白前、后的照片，

以增加您对本公司牙齿美白产品治疗效果的认知，牙医也会根据您的牙齿状况来评估您的牙

齿可能达到的美白效果。

知情同意书

尊敬的患者

我们邀请您参加景德镇市科技局批准开展的《中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者内皮功能的影响》课题研究。本研究将在景德镇市第一人民医院中医科开展，估计将有106名受试者自愿参加。本研究已经得到景德镇市卫生局和景德镇市第一人民医院伦理委员会的审查和批准。

本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。

研究背景：中医学对冠心病的诊治,多年来以强调本虚标实,重在补虚为主。然而随着社会的发展,人们饮食结构的变化,嗜食油腻醇酒,此类患者本虚多不明显,主要表现为标实。故施治过程中应充分考虑其邪实一面,不可过用补法。因此应将痰瘀同治法作为现代冠心病患者的首要治法，

研究的目的：本项目通过研究中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者肱动脉血管内皮功能改善作用，丰富动脉粥样硬化防治手段，为研发新药奠定基础，为最终解决冠心病血运重建后相关问题提供依据。

试验范围：（1）符合冠心病心绞痛西医诊断标准的患者。（2）中医辨证符合痰瘀互阻证的患者。（3）年龄在40-70岁之间，自愿参加。

本研究将比较治疗组和对照组。对照组所加用的通心络为模拟制剂，将被制成与通心络（以岭药业所产）一样外观，但不含有

知情同意书

尊敬的患者

我们邀请您参加景德镇市科技局批准开展的《中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者内皮功能的影响》课题研究。本研究将在景德镇市第一人民医院中医科开展，估计将有106名受试者自愿参加。本研究已经得到景德镇市卫生局和景德镇市第一人民医院伦理委员会的审查和批准。

本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。

研究背景：中医学对冠心病的诊治,多年来以强调本虚标实,重在补虚为主。然而随着社会的发展,人们饮食结构的变化,嗜食油腻醇酒,此类患者本虚多不明显,主要表现为标实。故施治过程中应充分考虑其邪实一面,不可过用补法。因此应将痰瘀同治法作为现代冠心病患者的首要治法，

研究的目的：本项目通过研究中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者肱动脉血管内皮功能改善作用，丰富动脉粥样硬化防治手段，为研发新药奠定基础，为最终解决冠心病血运重建后相关问题提供依据。

试验范围：（1）符合冠心病心绞痛西医诊断标准的患者。（2）中医辨证符合痰瘀互阻证的患者。（3）年龄在40-70岁之间，自愿参加。

本研究将比较治疗组和对照组。对照组所加用的通心络为模拟制剂，将被制成与通心络（以岭药业所产）一样外观，但不含有

城市癌症早诊早治项目及高危人群评估知情同意书

城市癌症早诊早治项目是由国家卫生与计划生育委员会疾病预防控制局牵 头， 国家癌症中心和中国医学科学院肿瘤医院负责实施的国家重大公共卫生专 项，以发现早期癌症和癌前病变，实施干预措施，达到降低癌症发病率和死亡率、 延长患者生存期和提高生产力、促进国家社会经济发展的目的。

近些年，随着我国人口老龄化进程的加快以及城市污染等危险因素的逐渐加 重，城市老百姓的癌症发病率不断上升，在北京、上海等大城市癌症已经成为第 一位导致死亡的原因。通过体检、筛查早期发现、早期治疗癌症是战胜癌症的最 根本手段之一。参加本项目后，首先要填写危险因素调查表，然后通过高危人群 评估模型对您患常见的五种癌症〈肺癌、乳腺癌、大肠癌、上消化道癌和肝癌) 的风险进行评估。如果评估结果提示您为某种癌症的高风险人群，我们将邀请您参加这种癌症的相应筛查。每一例筛查者除留取两管血液样本做相应检测试验外，筛查的主要方法如下:

肺癌：低剂量螺旋 C T

乳腺癌：40- 44岁者，乳腺超声检查。45岁以上者，乳腺超声加钼靶 大肠癌：肠镜+指示性活检病理检查 食管癌、胃癌：胃镜+指示性活检病理检查 肝癌：甲胎蛋白（A F）P检测加腹部超声

参加本项

知情同意书通用版

版本号： 1.0

知情同意书版本日期：2018年3月 15日

知情同意书·知情告知页

研究题目 基于NGS的胚胎植入前染色体非整倍体检测试剂与“金标准”方法（核

型或FISH）等效性对比的多中心临床研究 申办者 序康医疗科技（苏州）有限公司

CRO 上海泰格医药科技有限公司 方案编号 YKCT201701

方案版本号及版本日期 1.0 2018 年2月 2日

研究机构名称 研究机构地址 主要研究者 联系电话 患者姓名缩写 患者筛选号

西北妇女儿童医院（陕西省妇幼保健院） 西安市后宰门73号 师娟子

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知情同意书通用版

版本号： 1.0

知情同意书版本日期：2018年3月 15日

受 试 者 须 知

亲爱的受试者：

我们邀请您参加该项临床研究。在您决定是否参加这项研究之前，详细了解进行这项研 究的目的及其对您的影响，对您很重要。请仔细阅读以下信息，如果您觉得有必要，可以与您的亲朋好友及家庭医生就您参加这项研究之事宜进行商量。一旦您所有的问题都被解答、您对有关这项研究的解释说明很满意、且您决定参加，您将被要求签署这份知情同意书。参加该临床试验是您的自愿行为，您可以同意参加，也可以不同意，同

自贡恒博医院 转院知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 病历： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 患者目前的诊断为： 根据患者目前的病情，已经超出我院目前的诊疗范围和诊疗水平，建议患者转上级医院进一步诊断或 治疗。特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者转院可能出现的风险及不良后果： 1、如果不及时转上级医院进一步诊治，有可能导致病情进一步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困 难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能发生心脏骤停、猝死、跌倒等意外 并危及患者生命； 2、患者在转院过程中，有可能出现病情加重，使以后的治疗变得更加困难，使原有疾病无法治愈或者 使患者丧失最佳治疗时机，甚至可能导致患者死亡的不良后果； 3、转院方式： ①我们建议联系 120 救护车进行转院。虽然 120 救护车转送可能使您增加费用，但是 120 救护车配备 专业的设备、经过专业培训的医务人员， 而且在紧急情况下 120 救护车不受交通规则限制能节约很多时间。 通过 120 转院能够最大限度地保护患者的安全和争取治疗时机。 ②、我们不建议患者家属通过出租车或自备车辆等自行转院，虽然这种方式在经济上更节省，但可能

顺庆区妇幼保健院转院知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的病情进展，已经超出我院目前的诊疗范围和诊疗水平，建议患者转上级医院进一步诊断或治疗。特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者转院可能出现的风险及不良后果： 1、如果不及时转上级医院进一步诊治，有可能导致病情进一步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、患者在转院过程中，有可能出现病情加重，使以后的治疗变得更加困难，使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，甚至可能导致患者死亡的不良后果； 3、转院方式： （1）我们建议联系120救护车进行转院。虽然120救护车转送可能使您增加费用，通过120转院能够最大限度地保护患者的安全和争取治疗时机。 （2）我院急救车护送，同时安排医护人员随车护送 。 （3）我们不建议患者家属通过出租车或自备车辆等自行转院，这样会增加患者在转院途中的风险，如果在转院过程中出现病情加重或出现生命危险等情况也无法得到及时救治。 4、其他： 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我

知情同意书（范例）

《XXXXXXXXXXXXXX》研究

受试者知情同意书

受试者须知

研究批准文号： 受试者姓名：

身份证号： 联系电话：

住 址：

尊敬的受试者：

您将被邀请参加一项临床研究，本知情同意书提供给您一些信息，在您决定是否参加这项

研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。

一、研究背景和研究目的

研究背景：（包括该药物或医疗器械国内、国外研究进展）

本研究目的：简要说明研究要达到的最终目标（评价新药物或新医疗器械的安全性及有效性）

二、研究简介

关于此项临床研究的基本资料（包括本研究是否已通过伦理委员会审核、研究概况、主要研究内

容、过程与期限、检查操作等）。

研究概况

（本研究将在 医院 科（或研究中心）进行，预计有 名受试者自愿参加，受试者入选条件、告知受试者可能被分配到研究的不同组别等。）

（本研究已经得到 批准， 伦理委