医师病历书写规范的考核

病历书写基本规范要求

[概念]

1.病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、等资料的总和； 2.病历是医疗工作记录；

3.病历是临床医生进行诊断、治疗、预防的依据。 [重要性]

1.医疗管理、业务水平、服务质量的具体反映； 2.科研、教学、信息的重要资料； 3.具有法律效力的医疗文件。 [基本要求] 1.规范性 2.时限性 3.责任性 4.道德性 5.科学性 6.逻辑性 规范性

文字 所有记录，除了打印的以外，一律用蓝黑墨水，碳素墨水书写。医疗文件书写使用中文和医学术语；疾病诊断、各种治疗操作的名称书写应符号《国际疾病分类》的规范要求；通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、各种症状、体征等可使用外文，不得随意简化或缩写，不得自行杜撰；病人述说的疾病名称等要加引号。文字书写

要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。修改错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。所有记录均由书写者和相应医务人员签名。

格式 应按《江苏省急救医疗中心管理规范》院前急救病历书写规定的格式书写，不得随意变更，不得空项，无内容者划“—”。 计量 应用国家法定计量单位，数字、数值、年、月、日、时间用阿拉伯数字记录。采用24小时制和国际

北京急救中心院前病历书写规范

（2012年版）

第一章 院前病案组成及基本要求

一、院前病案组成

院前病案分为院前抢救病案和院前普通病案两种。

院前抢救病案使用《北京院前病案记录（二）》书写，院前普通病案使用《北京院前病案记录（一）》书写。 （一）院前抢救病案由以下内容组成: 1. 一般项目。

2. 病历记录（主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步印象、救治措施、救治记录、医生签名和日期）。 3. 知情同意书等。

（二）院前普通病案由以下内容组成: 1. 一般项目。

2. 病历记录（简要病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步印象、治疗措施、医生签名和日期）。 3. 知情同意书等。 二、基本要求

（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 （二）病历书写应当使用黑色签字笔书写。

（三）病历书写应当使用中文，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（四）病历书写应当使用医学术语，文安工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确。无错别字、自造字。

（五）病历中任何内容不允许有涂改，包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。在书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，并需修改人签字，同时注明修改时间（年、月、日

2019最新病历书写规范

2017最新病历书写规范

病历是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可你知道在我国医疗卫生事业中，对于病历的书写有着怎样的规范呢？2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢？今天法律快车小编就和大家介绍下今年病历书写规范，一起来了解下吧！

2017最新病历书写规范

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩

住院医师规范化培训期间培训人员病历书写、处方权、医嘱权的授权规定

一、 为进一步加强住院医师规范化培训，规范医学教育临床实践活动的管理，依据《中华人民共和国执业医

师法》、卫生部53号令《处方管理办法》、卫生部教育部《医学教育临床实践管理暂行规定》制定本规定。

二、 本规定适用进行住院医师规范化培训的执业医师和《执业医师法》规定的试用期医学毕业生。试用期医

学毕业生是指被相关医疗机构录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。

三、 试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务，可以接触观察患

者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录（首次病程记录除外）、填写各类检查和处置单，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。

四、 试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为

患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。

五、 在医学教育临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成的，由临床教学基

地和相关医疗机构承担责任。因临床带教教师

住院病历

姓名：田军 性别：男

年龄：32岁 婚否：已婚

民族：汉 职业：司机

籍贯：新疆 工作单位：阿勒泰客运站 住址：新疆阿勒泰小车班 病史陈述者：患者本人

入院日期：2007年1月21日 记录日期：2007年1月21日 病 史

主诉 寒战、发热、右胸疼三天。

现病史 患者四天前因淋雨受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、

寒战，约半小时后自觉发热、头痛，自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨

日再次出现寒战、高热（曾达39.5℃）、咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降、尿量稍减、色深黄，大便秘结，睡眠差。

既往史 一向健康，无伤寒、结核、疟疾、痢

病历书写规范测试题

单选题：

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（ ）

A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（ ）

A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或

病历书写规范测试题

单选题：

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（ ）

A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（ ）

A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或

病历书写基本规范考试试题

一、(一)[A型题]

1.病历书写基本规范与管理制度规定:病员入院后，必须于多少小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内( )。 A.12小时 B.24小时 C.48小时 D.36小时

E.48

小

时

2.病历书写基本规范与管理制度规定:出院总结和死亡记录应在多少时

间

内

完

成

(

)

。

A.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.当天 E.18小时

3.病历书写基本规范与管理制度规定: 病程记录一般应每天记录一次员

，应重

危(

病 员

和

骤

然

恶

)化

病 。

A.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.24小时 E.184.

病

历

记

录

应

用

小(

)

书

写

时 。

A.钢笔或签字笔 B.只能使用钢笔 C.只能使用签字笔 D.铅笔 E.铅笔或圆珠笔 5.病历记录书写时错误的是( )

A.通顺、完整 B.简炼、准确

病历书写培训与考核方案

为规范医务人员病历书写，有效解决病历运行过程中存在的质量问题，提高医疗质量，减少和避免医疗纠纷的发生，确保医疗安全，根据《**医院“病历质量管理年”活动实施方案》，结合我院实际，特制定本方案。

一、指导思想

紧紧围绕病历质量管理年“规范病历书写，提高医疗质量，确保医疗安全”活动主题，坚持以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，开展病历书写培训与考核活动，依法规范病历书写，夯实基础，苦练内功，提高医疗质量，持续改进医院管理水平，保障医疗安全，维护患者合法权益。

二、组织机构

在**医院病历质量管理年活动领导小组领导下成立专家组，负责我院病历书写的培训、检查与考核工作。专家组成员如下： 组 长：

副组长：

成 员：

**医院病历质量管理年活动办公室负责病历书写培训、检查与考核的具体实施工作。

三、实施方案

（一）培训方案

1．参训人员

各科室三级医师、住院医师（含见习医生）

2．培训内容

（1）三级医师：围绕“管理、指导和点评科室病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。

（2）住院医师：围绕进行“如何规范书写病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基

病历书写基本规范测试题

姓名： 科室： 得分： 一、单选题：（每题2分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后 2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 3、病历书写不正确的是（ ）

A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（ ）

A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（ ）