医疗机构校验申请书(个体诊所)

附表14

批准文号： 字[ ]第 号

医疗机构校验申请书

申请单位： （章） 法定代表人： （主要负责人）： （章） 登

记

号

：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期： 年 月 日

中华人民共和国卫生部制

-1-

附表14—1

填 表 说 明

1. 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。

2. 医疗机构代码；按照卫统发[2002]第117号文件《卫生部关于下发〈卫生机构〉（组织分类代码证）的通知》的有关规定填写。

3. 附表14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5. 附表14-2 服务对象；填写要求同4。

6. 附表14-2 法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填

医疗机构校验申请书

申 请 单 位 （章）

法 定 代 表 人

（主要负责人）

登 记 号

申 请 日 期

中华人民共和国卫生部制

（章）（医疗机构代码） 附表14 -1 -1

填 表 说 明

1.此表为医疗机构向校验机关中清《医疗机构校验》专用。 2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂

性）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4.附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5.附表14-2服务对象；填写要求同4.

6.附表14-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名；医疗

机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7、附表14-3在诊疗科目代码前的日内用划“√”方式填报。

8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级

科目；末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，

附表14

批准文号：字〔〕第号

医疗机构校验申请书

申请单位：（章）

法定代表人：

（主要负责人）：（章）

登记号（医疗机构代码）：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期：年月日

中华人民共和国卫生部制

附表14-1

填表说明

1. 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。

2. 医疗机构代码；按照卫统发〔2002〕第117号文件《卫生部关于下发

〈卫生机构〉（组织分类代码证）的通知》的有关规定填写。

3. 附表14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4. 附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。

5. 附表14-2 服务对象；填写要求同4。

6. 附表14-2 法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代

表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7. 附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。

8. 附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，

应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9. 附表14-

医疗机构校验申请书申请单位：（章）

法定代表人：（章）（主要负责人）

登记号

（医疗机构代码）

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

1

附表14-1-1

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表14-2服务对象：填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。

7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。

8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样

9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注

附件2

批准文号： 字（ ）第 号

医疗机构校验申请书

申请单位 （章）

法定代表人 （章） （主要负责人）

登 记 号

（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期 年 月 日

中江县卫生和计划生育局 制

填 表 说 明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、表1隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1服务对象：填写要求同4。

6、表1法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的

附表14 批准文号： 字（ ）第 号

医疗机构校验申请书

申请单位 ：义煤集团宜阳县义络煤业有限责任公司医院 （章）

法定代表人 （章） （主要负责人）徐 训

登 记 号

（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期 2013 年 11 月 1 日

中华人民共和国卫生部制

附表14—1—1

填 表 说 明

1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表14-2服务对象：填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情

医疗机构校验申请书

申请单位： （章）

法定代表人：（主要负责人） （章）

登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期： 年 月 日

湖北省卫生厅制

填 表 说 明

1、此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。

2、医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发<卫生机构（组织）分类 代码证>的通知》（卫办发〔2002〕117号）的有关规定，重新编制22位医 疗机构代码并填写。

3、表1隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1服务对象 填写要求同4。

6、表1法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名， 医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓 名及本医疗机构主要负责人情况。

7、表2在诊疗科目代码前的括号内用划“√”方式填报。

8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所 列二

医疗机构设置申请书

大慈县卫生局：

我叫宋荣台，1966年4月生，毕业于山东中医药大学，大专学历，执业助理医师，从事中医临床20余年。为方便居民就医，最大程度的满足社区居民对中医药的需求，使每个人都能享受到中医药服务的简、便、验、廉。经过一年多的考察，并与退休执业医师刘锡文先生（主治中医师。医师资格证号：199837141372527451011203）协商并达成一致意见，共同筹建中医诊所（拟取名：仁济中医诊所）。并聘请药剂师、护士各一名。该诊所拟租赁鼓楼东路328号创新小区小区18号商铺为执业地点。该商铺为楼房结构，实用面积约128.5平方米，水电、通讯、排污、消防等设施齐全。该诊所预计投资3万余元，有宋荣台一次性投入并担任法定代表人。我们以为，该区域常住人口1万余人，大多为中低层次收入家庭。周围100米内无学校、托幼机构及食品加工企业，500米内无医院及门诊，符合相关法律法规及当地卫生规划，有利于卫生资源的合理分配和利用，建成后可满足附近居民的健康需求。

特此申请

申请人：

宋荣台

二○一二年五月十六日

合作协议书

甲方：宋荣台（以下简称甲方

医疗机构校验申请书

（村卫生室版）

申 请 单 位 （章）

法定代表人

（主要负责人） （章）

登 记 号 （医疗机构代码）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申 请 日 期 年 月 日

医疗机构简况医疗机构标准名称 登记号(医疗机构许可证代码) 所有制形式 (1)国营(2)集体经济经营(3)私营(4)中外合资合作(5)其他 ( ) 隶 属 关 系 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、 地区(盟)属 (4)省辖市区、市辖市属 (5)县(旗)属(6)街 道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( ) 开业日期 年 月

主管单位名称 服务对象 (1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员 医疗机构地址 邮政编码 姓名 出生年月 职务 最高学历 m2

(

)

电话 性别 专业 职称 男 女

传真

法 定 代 表 人占地 面积

主 要 负 责 人

姓名 出生年月 职务 最高学历 m2

性别 专业 职称

男

女

建筑 面积 固定资金 急诊 住院 万元

建筑面积中 业务用房面积 流动资金 巡诊

医院注册,门诊部注册,诊所注册,可行性报告,选址报告,申请报告,申请书

设置医疗机构申请书

被申请机关: ***市***区卫生和计划生育局

医院注册,门诊部注册,诊所注册,可行性报告,选址报告,申请报告,申请书

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。