护理质量与安全管理工作职责

急诊科2018年

护理质量与安全管理工作计划

为了落实好本科室护理质量管理，确保护理工作质量与护理安全，保障患者安全，为患者提供优质护理服务，本科室以医院中心工作为核心，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA的质量管理方法，采取目标式、数据化管理促进本科室护理技术水平、管理水平不断提升。现制定本年度护理质量与安全管理工作计划如下：

一、不断完善护理质量与安全管理体系，培养良好的护理质量管理队伍

1、完善由护士长领导下的护理质量与安全管理小组，全员参与质量工作，各组明确工作职责，落实工作内容。护理质量控制小组分为病房管理质控组、基础护理及分级护理质控组、护理文件质控组、优质护理服务质控组、急救药械质控组、消毒隔离质控组、静脉治疗质控组、中医护理质控组、VTE管理质控组进行质控管理工作。

2、各组明确职责并落实到位，并要求有质控记录可查。 二、规范护理质量控制，做到有计划、有分析、有总结

1、制订年度质量控制计划，重点解决本科室存在的突出问题，针对问题进行原因分析、整改，年中、年终有总结。

2、制订合理的质量控制目标，定期质量检查，质量改进效果力求数据化。 三、重视护理不良事件的主动上报及持续改进，落实患者安全目标的各项措施。

-

医疗质量安全管理工作流程

住院普通患者制定诊治方案工作流程

1、普通患者入院后，接诊医师认真询问病史，详细检查后，按入院初步诊断制定相应的诊治方案，如果接诊医师对入院初步诊断不能做出判断，应立即向上级医师报告，由上级医师指导制定诊治方案，入院后8小时内接诊医师完成首次病程记录，入院后24小时内主管医师完成住院志。

2、入院后24小时内必须有主治医师职称以上医师察看病人，确定诊断，制定治疗方案，主管医师如实记录查房纪录。对需要手术的病人及时报告科主任，由科主任（或科主任委托人）统一安排。

3、患者入院后3天（急诊入院的患者2天内）内必须有科主任或副主任医师以上医师察看病人，进一步确认完善诊治方案。

4、对规定必须进行术前讨论的手术病种，必须由科主任（或科主任委托术者）主持讨论，按讨论确定的方案实施治疗，认真记录好病程记录。

住院疑难患者制定诊治方案工作流程

1、患者入院后3天未能确诊，或经治疗7天，治疗效果未达到预期的，科内及时组织疑难病例讨论。

2、疑难病例讨论由科主任（或科主任委托人）主持，主管医师准备好各种资料，认真记录好疑难病例讨论记录。

3、经科内讨论制定的诊治方案，主管医师及时实施，严密观察

总结

-

病情变化及治疗效果，及时向科主任报告病情。

4、经科内

甲方现场管理工作职责：

工程项目现场管理是公司的对外窗口，体现着公司的形象，也担负着公司

基建项目管理的重任，需要现场各个环节的人员精诚团结协作，因此全体

工程管理人员必须严格按照本公司职责的有关规定、流程的要求、岗位的

职责尽心尽责地努力完成工程项目的各项工作任务，特此制定甲方现场管

理工作职责。

第一部分 岗位职责规定

一、项目主管：

1、为公司基建办派驻工程项目施工现场的负责人，隶属工程管理部管理，

负责工程现场甲方的日常管理及现场工作安排协调，必须严格遵循公司管

理制度，努力提高现场管理水平和工作质量，树立公司良好的形象；

2、根据公司批准的施工总进度计划，审核工程项目施工组织设计，监督

控制工程项目的现场施工进度，确保工程项目按计划进度完成；

3、根据合同的约定、设计图纸及相关规范规程的要求，严格监督工程项

目施工质量，参加组织工程项目检查验收，组织进行材料设备进场检查验

收，对工程质量、安全负完全责任；

4、根据公司批准的工程项目总施工预算书，严格监督控制工程项目施工

成本，参加工程现场的经济签证、技术核定单、认质单、认价单的审查确

认，确保工程项目成本控制目标的实现；

5、负责进行现场合同管理，严格执行合同规定，确保合同履约完成，协

调处理合同实施执行过程

普放科质量与安全管理工作方案

根据卫生部《放射诊疗管理规定》、《临床技术操作规范》的有关精神，结合我科实际情况，制定《放射科质量与安全管理工作方案》。

一.建立质量管理目标：提高影像专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价—危害—利益三方面的最优化。

1.提高各级影像专业技术水平；

2.改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理；

3.建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策；

4.通过代价—危害—利益分析，顺利开展放射诊疗安全管理委员会工作。

二.放射科质控小组负责制定质量保证管理制度和实施细则，科室质量管理员负责科室质量控制和日常的质量管理工作。

三.科室质控小组以下列法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和放射防护管理工作。包括《医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》、《临床技术操作规范》、《放射诊疗管理规定》、《儿童X射线放射诊断卫生防护标准》、《育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准》；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。

四.严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的

质量与安全管理工作计划

1.加强麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。

2.合理规范的使用麻醉药品，质量与安全小组督察及记录。 3.加强员工对麻醉设备操作规程的掌握，能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。

4.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。

5.深刻领会“危重患者管理制度” 科室应加强对危重患者的管理及观察，处理急危重症患者的应急反应能力。加强对“科室处理急危重症患者的应急预案”的培训，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通以便出现各种突发事件时，相关人员能确保按时到位。 6.履行各项告知程序，充分尊重患者权益。

知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。

7.术前麻醉访视：接到手术通

一、放射科质量与安全管理工作方案

1、成立有科主任、护士长及质量管理员参加的质量与安全管理小组。 2、指派专人为科室质量与安全管理员，分别具体负责技术、护理、诊断的具体质量与安全管理工作，并制定各岗位质量与安全工作职责。 3、为保证放射科医疗与安全，放射科执行人员准入规范。

4、严格执行放射科各设备技术规范、操作常规，影像诊断报告书写符合规范，以防范医疗差错。

5、坚持集体读片和会诊制度。每天执行综合读片，每周二为疑难病例讨论时间，由科主任或高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。

6、从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发，所有住院医师的CT诊断报告需经主治医师以上人员签发。.低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。

7、认真执行《病例随访制度》，病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资

一、放射科质量与安全管理工作方案

1、成立有科主任、护士长及质量管理员参加的质量与安全管理小组。 2、指派专人为科室质量与安全管理员，分别具体负责技术、护理、诊断的具体质量与安全管理工作，并制定各岗位质量与安全工作职责。 3、为保证放射科医疗与安全，放射科执行人员准入规范。

4、严格执行放射科各设备技术规范、操作常规，影像诊断报告书写符合规范，以防范医疗差错。

5、坚持集体读片和会诊制度。每天执行综合读片，每周二为疑难病例讨论时间，由科主任或高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。

6、从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发，所有住院医师的CT诊断报告需经主治医师以上人员签发。.低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。

7、认真执行《病例随访制度》，病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资

普放科质量与安全管理工作方案

根据卫生部《放射诊疗管理规定》、《临床技术操作规范》的有关精神，结合我科实际情况，制定《放射科质量与安全管理工作方案》。

一.建立质量管理目标：提高影像专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价—危害—利益三方面的最优化。

1.提高各级影像专业技术水平；

2.改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理；

3.建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策；

4.通过代价—危害—利益分析，顺利开展放射诊疗安全管理委员会工作。

二.放射科质控小组负责制定质量保证管理制度和实施细则，科室质量管理员负责科室质量控制和日常的质量管理工作。

三.科室质控小组以下列法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和放射防护管理工作。包括《医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》、《临床技术操作规范》、《放射诊疗管理规定》、《儿童X射线放射诊断卫生防护标准》、《育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准》；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。

四.严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的

单位分管领导工作职责

（一）对公司的易制毒化学品严格管理，防止意外事故的发生；（二）制定易制毒化学品管理制度，并切实抓好制度的执行；

（三）抓好对易制毒化学品管理、使用、采购人员的管理与培训；（四）定期对易制毒化学品的储存、使用情况进行检查，发现异常情况及时解决；

（五）制定对易制毒化学品管理、使用人员的奖惩规定，定期对管理、使用人员进行考核，年终根据考核情况进行奖惩。

（六）及时向上级管理部门汇报本单位易制毒化学品管理使用情况；（七）对上级管理部门检查中发现的问题，及时组织有关部门和有关人员进行整改。

专管、仓储人员职责

（一）认真学习国家及各级关于易制毒化学品管理的法律、法规、规章制度及仓储管理知识；

（二）对工作认真负责、有较强的责任心；

（三）易制毒化学品入库后认真查看有关证件，认真做好登记；（四）易制毒化学品要专库存放，不准与其他物品混合存放，并设有明显标记；

（五）对易制毒化学品入库、出库严格手续，认真填写台账，注明领用人、日期、数量、用途等相关信息，记录保存两年备查；

（六）对易制毒化学品实行双人双锁管理；

（七）定期对库房进行检查，发现问题及时向分管领导报告；（八）及时检查火、电源情况，库房严禁有明火出现；

（九）对库房及时通风散热；

（十）及时对库房

甲方现场管理工作职责：

工程项目现场管理是公司的对外窗口，体现着公司的形象，也担负着公司

基建项目管理的重任，需要现场各个环节的人员精诚团结协作，因此全体

工程管理人员必须严格按照本公司职责的有关规定、流程的要求、岗位的

职责尽心尽责地努力完成工程项目的各项工作任务，特此制定甲方现场管

理工作职责。

第一部分 岗位职责规定

一、项目主管：

1、为公司基建办派驻工程项目施工现场的负责人，隶属工程管理部管理，

负责工程现场甲方的日常管理及现场工作安排协调，必须严格遵循公司管

理制度，努力提高现场管理水平和工作质量，树立公司良好的形象；

2、根据公司批准的施工总进度计划，审核工程项目施工组织设计，监督

控制工程项目的现场施工进度，确保工程项目按计划进度完成；

3、根据合同的约定、设计图纸及相关规范规程的要求，严格监督工程项

目施工质量，参加组织工程项目检查验收，组织进行材料设备进场检查验

收，对工程质量、安全负完全责任；

4、根据公司批准的工程项目总施工预算书，严格监督控制工程项目施工

成本，参加工程现场的经济签证、技术核定单、认质单、认价单的审查确

认，确保工程项目成本控制目标的实现；

5、负责进行现场合同管理，严格执行合同规定，确保合同履约完成，协

调处理合同实施执行过程