诊所如何申请医保定点医疗机构

定点医疗机构和定点药店序号1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

定点零售药店名称杭州市萧山正德堂药店有限公司 杭州市武林药店有限公司萧山连锁店 杭州幸民大药房有限公司临浦药店 杭州萧山西门药店有限公司 杭州萧山同春堂医药零售有限责任公司南门药店 杭州萧山供销贸易中心葆春堂药店 杭州爱心大药店 杭州萧山康宏药店有限公司 杭州萧山新生堂药房有限公司 杭州六加六药房有限公司 杭州萧山天生堂医药连锁有限公司道源路店 杭州永和堂药店 杭州绿洲大药房有限公司 杭州萧山供销贸易中心所前药店 杭州萧山同春堂医药零售有限责任公司楼塔颐和堂药店 杭州平民大药房有限公司 杭州萧山衙前晨光药房 杭州萧山益康大药房 杭州萧山天生堂医药连锁有限公司瓜沥药店 杭州益春堂药店 杭州恒源堂药房有限公司 杭州萧山新街富民药房 杭州萧山天生堂医药连锁有限公司江东店 杭州萧山供销贸易中心临浦新兴药店 杭州市萧山同春堂医药零售有限责任公司临浦永乐药店 杭州萧山同春堂医药零售有限责任公司河上恒春堂药店 杭州萧山新街王氏药店 杭州萧山市心药店有

北京定点医疗机构,北京医保医院,北京医保医院代码,北京医保医院地址,北京医保医院名称

编 码 14110002 14110003 14110004 14110023 14155001 14153003 14155003 14110001 14152001 14153002 14151001 14110019 14110027 14153001 14162001 14162002 14162003 14162005 14162006 14162007 14162008 14162009 14162010 14162011 14162012 14162013 14162014 14162015 14162016 14162017 14162018 14162019 14162020 21162039 21162040 21162041 21162042 21162043 21162044 21162045 21162046 21162047 21162048

医院名称北京市昌平区沙河医院(14110002) 北京市昌平区南口医院(14110003) 北京市昌平区红十字会北郊医院(14110004) 北京市昌平区南口铁路医院(14110023) 北京市

北京定点医疗机构,北京医保医院,北京医保医院代码,北京医保医院地址,北京医保医院名称

编 码 14110002 14110003 14110004 14110023 14155001 14153003 14155003 14110001 14152001 14153002 14151001 14110019 14110027 14153001 14162001 14162002 14162003 14162005 14162006 14162007 14162008 14162009 14162010 14162011 14162012 14162013 14162014 14162015 14162016 14162017 14162018 14162019 14162020 21162039 21162040 21162041 21162042 21162043 21162044 21162045 21162046 21162047 21162048

医院名称北京市昌平区沙河医院(14110002) 北京市昌平区南口医院(14110003) 北京市昌平区红十字会北郊医院(14110004) 北京市昌平区南口铁路医院(14110023) 北京市

北京市定点医疗机构

编 码

14110004

14110002

14110003

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14110023

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14130005

14151004

14111001

14130003

14151003

21162051医院名称北京市昌平区红十字会北郊医院北京市昌平区沙河医院北京市昌平区南口医院北京市昌平区精神卫生保健院北京市昌平区南口铁路医院北京皇城股骨头坏死专科医院北京市昌平区东小口社区卫生服务中心北京市昌平区医院北京市昌平区中医医院北京民康医院（精神病、老年病专科）北京市昌平区妇幼保健院北京王府中西医结合医院小汤山医院二部北京小汤山医院北京回龙观医院（精神病专科）昌平区区医院昌盛园社区卫生服务站北京市

医疗机构设置申请书

大慈县卫生局：

我叫宋荣台，1966年4月生，毕业于山东中医药大学，大专学历，执业助理医师，从事中医临床20余年。为方便居民就医，最大程度的满足社区居民对中医药的需求，使每个人都能享受到中医药服务的简、便、验、廉。经过一年多的考察，并与退休执业医师刘锡文先生（主治中医师。医师资格证号：199837141372527451011203）协商并达成一致意见，共同筹建中医诊所（拟取名：仁济中医诊所）。并聘请药剂师、护士各一名。该诊所拟租赁鼓楼东路328号创新小区小区18号商铺为执业地点。该商铺为楼房结构，实用面积约128.5平方米，水电、通讯、排污、消防等设施齐全。该诊所预计投资3万余元，有宋荣台一次性投入并担任法定代表人。我们以为，该区域常住人口1万余人，大多为中低层次收入家庭。周围100米内无学校、托幼机构及食品加工企业，500米内无医院及门诊，符合相关法律法规及当地卫生规划，有利于卫生资源的合理分配和利用，建成后可满足附近居民的健康需求。

特此申请

申请人：

宋荣台

二○一二年五月十六日

合作协议书

甲方：宋荣台（以下简称甲方

医疗机构校验申请书

申 请 单 位 （章）

法 定 代 表 人

（主要负责人）

登 记 号

申 请 日 期

中华人民共和国卫生部制

（章）（医疗机构代码） 附表14 -1 -1

填 表 说 明

1.此表为医疗机构向校验机关中清《医疗机构校验》专用。 2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂

性）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4.附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5.附表14-2服务对象；填写要求同4.

6.附表14-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名；医疗

机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7、附表14-3在诊疗科目代码前的日内用划“√”方式填报。

8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级

科目；末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，

医院注册,门诊部注册,诊所注册,可行性报告,选址报告,申请报告,申请书

设置医疗机构申请书

被申请机关: ***市***区卫生和计划生育局

医院注册,门诊部注册,诊所注册,可行性报告,选址报告,申请报告,申请书

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

申请医疗保险定点零售药店材料 顺 序

一、申请资料(黑色字体为必备材料）

1、定点零售药店申请书（填写完整、药监局与物价局盖章确认） 2、营业执照正副本复印件(营业时间需超过一年） 3、药品经营许可证正副本复印件 4、组织机构代码证正副本复印件 5、GSP证书复印件

6、重庆药品交易所入市协议复印件 7、配送药店配送证明（仓储资料） 8、药店工作人员花名册

9、药师执业资格证、职业资格证（上岗证）、毕业证、继续教育证（不含执业药师）、健康证复印件。

10、营业员职业资格证（上岗证）、毕业证、继续教育证、健康证复印件。

11、药师、营业员劳动合同复印件

12、药师和营业员参加社会保险（含医疗、养老。如药店性质为企业或微型企业的须5险）参保且处于待遇享受期证明。 13、药店房屋租赁合同或房屋产权证复印件（含房屋图纸） 14、定点零售药店管理制度

15、定点零售药店会议、学习纪要、药店药品明细清单

申请医疗保险定点医疗机构材料项目 顺 序

一、申请资料

1、定点医疗机构申请书（填写完整、卫生局与物价局盖章确认） 2、大型医疗设备清单

3、医疗机构执业许可证正、副本复印件 4、组织机构代码证正副本复印件 5、重庆药品交易所入市协议复

广州市定点医疗机构名单(2013)

定点医疗机构名单（2013）

序号123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445

单位名称

广州市越秀区光塔街社区卫生服务中心广州市越秀区珠光街社区卫生服务中心广州市越秀区东风街社区卫生服务中心广州市越秀区黄花岗街社区卫生服务中心广州市越秀区北京街社区卫生服务中心（广卫路院区）愈生中医医院

广州市越秀区人民街社区卫生服务中心广州市越秀区建设街社区卫生服务中心

广州和平手外科医院广州男科医院爱尔眼科医院民生医院东大肛肠医院

广州市越秀区中医医院

广州市越秀区六榕街社区卫生服务中心广州市越秀区诗书街社区卫生服务中心

广州市越秀区第二中医医院广州市越秀区妇幼保健院广州市正骨医院越秀区儿童医院广州文明微创医院中山大学附属第一医院中山大学孙逸仙纪念医院广东省人民医院广东省中医院

广东药学院附属第一医院广州市第一人民医院广州市儿童医院

广州医科大学附属第一医院广州军区广州总医院中国人民解放军第四五八医院中山大学肿瘤防治中心中山大学中山眼科中心广州市第八人民医院广东省第二中医院广州市胸科医院

广州医科大学附属肿瘤医院广东省中医院二

医院注册,门诊部注册,诊所注册,可行性报告,选址报告,申请报告,申请书

医疗机构设置申请报告

一、申请单位名称：***眼科诊所

法定代表人：***

身份证号码：2301234567890

二、注册地址：

诊所地址：******区********DY幢210室

三、出资情况：

***眼科诊所是***个人全资投资，隶属******区卫生和计划生育局下辖管理的个人专科诊所。

四、申请人基本情况：

***，生于1981年2月，2004年6月毕业于温州医学院临床医学眼视光学专业，先后取得执业医师初级资格证书与执业医师中级资格证书，并注册执业范围眼耳鼻咽喉科专业。曾工作于***眼科医院、***第一人民医院、****眼科医院、****中心。医治患者数万人，有着丰富的临床实践经验。

五、开展医疗项目及定编人员：

***眼科诊所是集眼病预防、保健、医疗及健康教育为一体的专科诊所，诊所是为患者提供门诊诊断和治疗的医疗机构，不设住院病床，只提供易于诊断的常见病和多发病的诊疗服务。现职工2人，眼科主治医师1名，护士1名。

六、主要医疗设备：

按《医疗机构基本标准》的要求及眼科诊疗常规技术的要求配备：

医院注册,门诊部注册,诊所注册,可行性报告,选址报告,申请报告,申请书

裂隙灯显微镜1台、角膜地形