医院病程记录(大病历)书写通用模板

关于印发东乡县《病历书写基本规范》细则的通知

各临床科室：

为贯彻实施2010年卫生部印发的《病历书写基本规范》（2010版），我院医务科结合文件、参照上级医院模版编印了东乡县人民医院《病历书写基本规范》实施细则与格式，现印发给你们，请遵照执行。

如新版增加或改动的请按改动后执行，如未改动的还按2003版江西省《病历书写基本规范（试行）》（黄皮书）标准执行。

入院记录书写格式

（空二格）姓名： 出生地（详细至省县市） 性别： 民族： 年龄：（实足年龄） 入院日期：（详细至时分） 婚姻： 记录日期：（详细至时分） 职业：（写明职务及具体工种） 病史陈述者：（他人代述时应注明与病人关系） 工作单位： 住址：

（空二格）主 诉：指促使患者就诊的主要病状（或体征）及持续时间

（时间应用阿拉伯数字描述）

（空二格）现病史： （空二格）既往史： （空二

关于印发东乡县《病历书写基本规范》细则的通知

各临床科室：

为贯彻实施2010年卫生部印发的《病历书写基本规范》（2010版），我院医务科结合文件、参照上级医院模版编印了东乡县人民医院《病历书写基本规范》实施细则与格式，现印发给你们，请遵照执行。

如新版增加或改动的请按改动后执行，如未改动的还按2003版江西省《病历书写基本规范（试行）》（黄皮书）标准执行。

入院记录书写格式

（空二格）姓名： 出生地（详细至省县市） 性别： 民族： 年龄：（实足年龄） 入院日期：（详细至时分） 婚姻： 记录日期：（详细至时分） 职业：（写明职务及具体工种） 病史陈述者：（他人代述时应注明与病人关系） 工作单位： 住址：

（空二格）主 诉：指促使患者就诊的主要病状（或体征）及持续时间

（时间应用阿拉伯数字描述）

（空二格）现病史： （空二格）既往史： （空二

大病例书写

住 院 病 历

姓名：李** 职业：教师

性别：女 住址：黑龙江省哈尔滨市南岗区

年龄：56岁 出生日期：1951年10月9日

病史供述者：李** 可靠程度：可靠

婚姻状况：已婚 出生地：黑龙江省哈尔滨市

民族：汉族 邮政编码：150001

入院日期：2007年05月07日 09：00 时 记录日期：2007年05月07日 11：10 时

主 诉：劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天。

现病史：该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，伴心前区及左肩部放射

性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头痛、头晕、晕

厥等症。疼痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。1周内共发作2次，每次疼痛持续时间，

性质，放散与前相同，分别在劳累和生气后出现，在休息后缓解，未予治疗。入院前1天睡眠过

程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后1—2分钟缓

解，伴出汗，心悸，恶

病程记录书写要求

首次病程记录书写要求

1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病人入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。

2、首次病程记录包括： （1）姓名、性别、年龄；

（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。

（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。

（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。

（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。

危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。

3.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。

日常病程记录书写要求

1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；

一级护理的病例最长1天记录1次； 二级护理的病客最长3天记录1次； 三级护理的病客最长5天记录1次。

入院前3天

HK县 一 级 医 院

姓名:鲍SS 性别:男 年龄:65岁 科别:内科 床号:1床 住院号:2013-277

入 院 记 录

姓名： 鲍SS 出生地：九江 HK

性别： 男 居住地址：HK县大垅乡大垅村1组 年龄： 65岁 入院时间：2013-06-30-10：10 职业： 农民 记录时间：2013-06-30-14：00 婚况： 已婚 病史陈述者：患者及家属 民族： 汉族 可靠程度： 可靠

主诉：头痛头晕伴左侧肢体活动障碍4年、加重3天。 现病史：患者自诉约于10年前曾患“原发性高血压”，一直不规范口服药物治疗，约于4年前无明显诱因出现头痛、头晕，头痛、头晕较剧烈，在HK县人民医院行CT检查示“脑出血”，行保守治疗后病情缓解，左侧肢体活动轻度障碍，4年来多次复查头部CT,均示“脑梗塞”。一直不规范服用“复方丹参片”、“血塞通片”及“复方利血平氨苯蝶啶片”等药

无锡市第四人民医院药物临床试验机构 Version:3

病程记录模板

一．知情同意过程

根据患者目前病情，考虑可能符合××××××研究的要求，×××医师向患者告知××××××临床研究相关内容，讲述了知情同意书的内容，患者/法定代理人充分了解了本临床研究的性质和目的，×××医生已解答患者提出的相关疑问，患者/法定代理人经充分考虑后，无异议并自愿同意参加本研究。 患者/法定代理人于××××年××月××日签署知情同意书，知情同意书副本一份交由患者/法定代理人保存。 二.筛选期

受试者筛选编号×××××，根据该项研究方案要求完成相关实验室检查，结果：××××××。（如血常规、尿常规、肝肾功能，妊娠试验等、心电图检查、放射学检查等。）受试者符合入选标准，不符合排除标准，于××××年××月××日入组××××××研究，随机号××××××。

注1：如筛选失败，应在病程中记载，注明筛选失败的原因。 三.研究期

访视×：受试者于××××年××月××日（用药第1天）开始使用研究药物，药物名称××（药物编号××），用法用量××。合并用药：药物名称××。相关实验室检查：×××

姓名 王艮英性别女性 年龄53 岁 科室 内 病室 床号 病案号

入 院 记 录

姓 名：王艮英 出 生 地：石口乡石口村

性 别：女性 职 业：农民

年 龄：53岁 入院记录：2012年10月8日 民 族：汉族 记录日期：2012年10月8日

婚姻状况：已婚 陈 述 者：患者本人 主诉：白带淋漓不净1年

现病史：白带淋漓不净一年，曾用外用药几个疗程及口服汤药、西药等，疗效时好时坏，近三日白带量突然增多，黄脓样，异味明显，并有阴道灼热痛，今日来我院就诊，门诊以‘阴道炎’收入院，入院以来，精神状态差，饮食正常，睡眠一般，二便正常。

既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。

结婚史：已婚，夫妻关系和睦

家族史：否认家族中有遗传性病史。

体 格 检

姓名 王艮英性别女性 年龄53 岁 科室 内 病室 床号 病案号

入 院 记 录

姓 名：王艮英 出 生 地：石口乡石口村

性 别：女性 职 业：农民

年 龄：53岁 入院记录：2012年10月8日 民 族：汉族 记录日期：2012年10月8日

婚姻状况：已婚 陈 述 者：患者本人 主诉：白带淋漓不净1年

现病史：白带淋漓不净一年，曾用外用药几个疗程及口服汤药、西药等，疗效时好时坏，近三日白带量突然增多，黄脓样，异味明显，并有阴道灼热痛，今日来我院就诊，门诊以‘阴道炎’收入院，入院以来，精神状态差，饮食正常，睡眠一般，二便正常。

既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。

结婚史：已婚，夫妻关系和睦

家族史：否认家族中有遗传性病史。

体 格 检

篇一：大病历住院病历模板范文

住院病历

姓 名：

性 别：

年 龄：

婚 姻：

职 业：

单位或住址： 籍 贯： 民 族： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 可靠程度：

主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。 现病史：

既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。

系统回顾：

呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。

循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。

消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，

出院记录及出院前病程记录的书写要求

公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-

X X X人民医院

出院记录

(书写要求)

（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案

号：

姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：

入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院

时间一致，可

与首页入院时

间不一致）

出院时间：年月日时分

入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。

常见遗漏有意义的既往史。

入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。

病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。

常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。

有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。

出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的