护理不良事件的报告流程图

不良事件报告流程图 Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022

附件：1、医院医疗安全不良事件报告流程不良事件报告流程

附件：2、医院医疗安全不良事件报告表

XX医院医疗安全(不良)事件报告表报告日期：年月日时分

事件发生日期：年月日时分

? 患者辨识事件：诊疗过程中的患者或身体部位错误（不包括手术

患者或部位错误）。

? 检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本、拍错部位、配错

血；漏报、错报、迟报结果等引

起的不良事件

? 手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在患者

体内的事件。

? 麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真

观察病情变化。

? 医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。? 烧、烫伤事件：治疗或手术后发生烧、烫伤。

? 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

? 管路事件：如管路滑脱、自拔事件。

? 输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事

件。

针扎事件：包括针刺、锐器刺伤

等不良事件；特殊药品管理事件：患者在院内自行服用或注射管制药品；

医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。

院内感

医疗安全不良事件主动报告流程图

医疗安全（不良）事件报告处置流程

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医疗安全不良事件主动报告流程图

医疗安全（不良）事件报告流程图

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医疗安全不良事件主动报告流程图

患者须知《医疗事件如何投诉》

【医疗纠纷投诉的处理】

1、及时保留证据

医疗纠纷发生后，患者及家属应及时向医疗单位投诉，提出查处要求，在此过程中，及时要求行为人及科室主任写清事情经过，并将用过的医疗器械封存。如果病人死亡，及时保护尸体，并向所属主管部门要求医疗鉴定。

2、处理过程

医疗单位主管部门接到投诉后会立即指派专人妥善保管原始资料，封存有关医疗物品，防止毁坏。如病人死亡会主动提出尸体解剖，如果没有，病人家属应提醒。然后主管部门会组织医疗行政管理部门展开调查，并形成调查报告，必要时会报告上级卫生行政部门。个体开业的医务人员、乡村医生发生的医疗纠纷由批准开业的卫生行政部门组织调查、处理。

3、处理后果

如系一般医疗纠纷，在调查后，则可由医务部(处，科)与病人协商解决。如病人或家属不能接受，则将调查结果报医疗纠纷处理领导小组或医疗单位领导，也可以向其反应，要求见医院领导。

4、医院会将医疗纠纷处理领导小组或医疗单位处理意见与病人或家属商谈，争取协调解决，如确属医疗单位问题，必要时予以经济补

医疗安全不良事件主动报告流程图

医疗安全（不良）事件报告处置流程

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医疗安全不良事件主动报告流程图

医疗安全（不良）事件报告流程图

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医疗安全不良事件主动报告流程图

患者须知《医疗事件如何投诉》

【医疗纠纷投诉的处理】

1、及时保留证据

医疗纠纷发生后，患者及家属应及时向医疗单位投诉，提出查处要求，在此过程中，及时要求行为人及科室主任写清事情经过，并将用过的医疗器械封存。如果病人死亡，及时保护尸体，并向所属主管部门要求医疗鉴定。

2、处理过程

医疗单位主管部门接到投诉后会立即指派专人妥善保管原始资料，封存有关医疗物品，防止毁坏。如病人死亡会主动提出尸体解剖，如果没有，病人家属应提醒。然后主管部门会组织医疗行政管理部门展开调查，并形成调查报告，必要时会报告上级卫生行政部门。个体开业的医务人员、乡村医生发生的医疗纠纷由批准开业的卫生行政部门组织调查、处理。

3、处理后果

如系一般医疗纠纷，在调查后，则可由医务部(处，科)与病人协商解决。如病人或家属不能接受，则将调查结果报医疗纠纷处理领导小组或医疗单位领导，也可以向其反应，要求见医院领导。

4、医院会将医疗纠纷处理领导小组或医疗单位处理意见与病人或家属商谈，争取协调解决，如确属医疗单位问题，必要时予以经济补

2013年第一季度护理不良事件案例成因分析报告

例例科室 数 1 1 1 1 放疗科 外科 血透室 血透室 护理不良事件 数 病人口服药漏服 高敏体质病人过敏 1 1 内科 放疗科 科室 护理不良事件 新入院病人猝死 产妇起床晕厥 护工针刺伤 透析病人脑出血

造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。

护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。 一、护理不良事件来源及后果

2013年第一季度共发生护理不良事件6例，来源于临床科室及门诊科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。 二、发生不良事件的原因

1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度，具体表现用药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。

2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走

马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细

医院护理不良事件报告表

科室：_______ 床号_______ 姓名_______ 姓别_______ 年齡_______ 住院号 在下面项目合适的□内打√

1.入院日期：____年____月_____日 发生时间：_____年_____ 月____日 ____ 时 ____分

2、不良事件类型：□运送中病情变化□误吸/窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失 □自杀□猝死□导管脱落/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误 □输液反应□感染□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤烫伤 □烧伤（火 电）□火灾失窃）□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障□争吵/打架 □其他

4、不良事件发生地点：□病房□治疗室□换疗室□处置室□走廊□厕所□病区外

5、不不良事件发生的原因：□患者生理因素（□年老体弱□久病不愈□病情恶化）□患者心理因素（□情绪不稳□精神失常）□人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障

□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关□其他

6、不良事件发生的事实（包括不良事件发生经过，发生后治疗发生后护理及发生后检查 结果等情况

7、不良事件发生时处理方法（当班护士填写）：

□立即通知医生 时间：于____时____分通知医生；

医院护理不良事件报告表

科室：_______ 床号_______ 姓名_______ 姓别_______ 年齡_______ 住院号 在下面项目合适的□内打√

1.入院日期：____年____月_____日 发生时间：_____年_____ 月____日 ____ 时 ____分

2、不良事件类型：□运送中病情变化□误吸/窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失 □自杀□猝死□导管脱落/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误 □输液反应□感染□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤烫伤 □烧伤（火 电）□火灾失窃）□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障□争吵/打架 □其他

4、不良事件发生地点：□病房□治疗室□换疗室□处置室□走廊□厕所□病区外

5、不不良事件发生的原因：□患者生理因素（□年老体弱□久病不愈□病情恶化）□患者心理因素（□情绪不稳□精神失常）□人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障

□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关□其他

6、不良事件发生的事实（包括不良事件发生经过，发生后治疗发生后护理及发生后检查 结果等情况

7、不良事件发生时处理方法（当班护士填写）：

□立即通知医生 时间：于____时____分通知医生；

精品文档

操作流程

护理交接班操作流程图

要点说明交班者：完成本班的各项工作

交班前准备：着装规范，按时交接班

晨间集体大交班1、病区患者总数、I级护理人数、出入院、转科、转院、分娩、

手术、危重病人、死亡人数等

2、重点对象：新入院患者、危重患者、抢救患者、大手术前后

患者、病情有特殊变化患者、有特殊检查、行为异常、自杀倾向的患者

3、新收患者情况包括：姓名、床号、年龄、性别、诊断、病情

变化、各种护理评估阳性结果、所采取的治疗护理措施及效果，目前患者的情况，需下一班关注的重点

4、原有病人晚夜班的情况、社保病人、外出病人。

床边交接班：交接班者共

同巡视患者

1、交班者推治疗车，备

治疗本、听诊器、手

电筒、手消毒液，

2、进入病房顺序：接班

者一交班者推车----

组长---实习生----护

士长

3、站位：（以病人为准）

左交右接、组长（实

习生）与接班者同

侧，护士长床尾1、进入病房问候患者，自我介绍、告知患者在进行交接班，交接

时关注环境、床单位、患者体位、基础护理、管道、安全标识2、新收患者：床号、姓名、诊断、主诉症状、入院方式及时间、

既往史、用药、检查检验（已做及未做的）、各种评估单结果、护理措施、患者目前情况，需下班关注的问题。

3、接班者自我介绍（当班期间可以呼叫我）、询问

2017年护理不良事件报告表发生时间1月2日2月20日3月7日3月8日4月27日4月25日6月29日8月23日8月23日8月31日10月4日 不良事件类型 压疮 跌倒 皮损 坠床 烫伤 自行拔管 用药错误 频次 3 2 2 1 1 1 1 所占百分比 0.272727273 0.181818182 0.181818182 0.090909091 0.090909091 0.090909091 0.090909091 累计百分比 0% 27% 45% 64% 73% 82% 91% 100% 患者姓名黄立美黄胜国陈立兰徐丙珍张友平余花子万方仕戴启福余火水杨灿英易丁花姓别女男女女男男男男男女女年龄8249786776856776678280诊断IV期压疮，帕金森病性痴呆胆囊结石伴急性胰腺炎，肺部感染左侧粗隆间骨折，高血压心脏病特指关节病，右膝骨性关节炎压疮颅脑外伤，肺挫裂伤神经根型颈椎病、脑梗死后遗症右侧股骨干骨折、坐骨神经损害？皮肤挫伤身多处皮肤裂伤、全身多处软组织损伤、脑震荡右股骨粗隆骨折事件类型烫伤患者自行拔管皮损皮损坠床压疮跌倒用药错误跌倒压疮压疮定性II级轻度（不良后果事件）II级轻度（不良后果事件）II级轻度（不良后果事件

2017年护理不良事件报告表发生时间1月2日2月20日3月7日3月8日4月27日4月25日6月29日8月23日8月23日8月31日10月4日 不良事件类型 压疮 跌倒 皮损 坠床 烫伤 自行拔管 用药错误 频次 3 2 2 1 1 1 1 所占百分比 0.272727273 0.181818182 0.181818182 0.090909091 0.090909091 0.090909091 0.090909091 累计百分比 0% 27% 45% 64% 73% 82% 91% 100% 患者姓名黄立美黄胜国陈立兰徐丙珍张友平余花子万方仕戴启福余火水杨灿英易丁花姓别女男女女男男男男男女女年龄8249786776856776678280诊断IV期压疮，帕金森病性痴呆胆囊结石伴急性胰腺炎，肺部感染左侧粗隆间骨折，高血压心脏病特指关节病，右膝骨性关节炎压疮颅脑外伤，肺挫裂伤神经根型颈椎病、脑梗死后遗症右侧股骨干骨折、坐骨神经损害？皮肤挫伤身多处皮肤裂伤、全身多处软组织损伤、脑震荡右股骨粗隆骨折事件类型烫伤患者自行拔管皮损皮损坠床压疮跌倒用药错误跌倒压疮压疮定性II级轻度（不良后果事件）II级轻度（不良后果事件）II级轻度（不良后果事件

教育部作业标准化（SOP）流程图制作规范目录

壹、 前言…………………………………………………….………P1 貳、 目的……………………………………………………….……P1

參、 肆、

流程图符号…………………………………………….………P1 流程图结构说明……………………………………….………P2

一、 循序结构……………………………………………...……P2 二、 选择结构…………………………………………….………P3

（一） 二元选择结构……………………………..…..……P3 （二） 多重选择结构…………………….………..…….…P4 三、重复结构………………………….………………………….…….P5 （

一

）

REPEAT

－

UNTIL

结

构………………..…………………………P5

（二）DO－WHILE结构……………………………………….……….P6

伍、 流程图绘制原则……………………………………………….P7 陆、 范例

一、 教育部暨所属各机关计划资本支出预算执行评核作业流程…P11 二、 教育部有效率会议标准作业流程……………………….…….P13 三、 国立技专校院资本门工程新兴计划审核作业流程 ….P16

四、 技术学院申