乙类大型医用设备配置许可申请表范文

附件1

乙类大型医用设备配置

申请表

设备名称

医疗机构名称

所在设区市

填报日期

辽宁省卫生厅制

填表说明

1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。

2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。

3.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。

4.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。

5.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。

6.本表一式三至四份，由医疗机构、设区市（县）卫生局、省卫生厅各存一份。

附件2

乙类大型医用设备配置可行性研究报告

一、申请配置的必要性和依据

（一）医疗机构基本情况分析（包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等）

（二）当地医疗服务需求分析（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、预测社会、经济效益情况）

二、申请设备的技术发展前景（技术的先进性、可靠性、质量安全性）

三、申请设备对医疗机构临床、科研工作的作用

四、申请设备预期使用情况分析

五、人员资质情况（拟配置科室的主要临床和技术人员情况、学科队伍建设等）

六、项

上海市乙类大型医用设备

配置申请表

（含可行性报告）

申 请 单 位 XX医院 医疗机构等级 X级X等 法 人 代 表 XX 设 备 名 称 XXX 主 管 部 门 XX

申 请 日 期 XX年 XX 月 XX 日

上海市卫生和计划生育委员会编制

填 表 说 明

1.本市辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报上海市卫生和计划生育委员会。

2.表1－6由申请机构填写。

表1：医院业务数据信息以上一年度为准。

表3：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。 表6：“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何等。

3.表7由市卫生计生委组织和委托的专家组填写，医院不填。 4.表8“上级主管部门”系指

广东省乙类大型医用设备配置或更新

申 请 表

申 请 单 位： 单位法人代表： 申请设备名称： 申 请 日 期 ： 年 月 日

广东省卫生厅编制

- 1 -

填 表 说 明

1.本省辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表。 2.申请表的一、二、三、四、五由申请医疗机构填写。

⑴医疗机构名称：请按《医疗机构执业许可证》登记的第一名称规范填写。 ⑵医院业务数据信息以上一年度为准。“所有制形式”分为全民、集体、民营、中合外资4类。

⑶申请配置（更新）主要理由及主要用途：指医、教、研需求的情况，在哪些临床学科中、可发挥作用。填明所申请装备的设备属于更新或是新增，如属于更新需写明设备的更新理由、购置时间、更新设备的处理意见，设备的使用情况（包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数）；如本栏不够填写，可另行填写并附于表后。

⑷拟定工作人员不包括回聘、兼职和顾问。 ⑸可行性论证报告按照附件4格式要求书写。

⑹专家论证意见由专家组填写，专家组的组成和专家论证会由省卫生厅组织。 ⑺本表一式5份，

当地医疗服务需求分析：（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求等）. 拟配置科室学科和队伍建设情况： ...&

上海市乙类大型医用设备

配置申请表

（含可行性报告）

申 请 单 位 医疗机构等级 法 人 代 表 设 备 名 称 主 管 部 门

申 请 日 期 年 月 日

上 海 市 卫 生 局 编 制

2 0 0 8 年 4 月

填 表 说 明

1.本市辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报上海市卫生局。

2.表1－6由申请机构填写。

表1：医院业务数据信息以上一年度为准。

表3：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。 表6：“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修

年申取水请总量 地表水 水源型类年 请申水总取量(万 3m 取)地水点 蓄取 水法方 引 最提取大水流 量(3/sm m3/d、)地 水下水源类 年型请申水取总量 万( m3 取水地)点取 水方 式最大取流水 (量m3/s、 3/d)m万 3m 江 湖河 水库泊其他 通普万 3 m热水地泉矿

其水

他井单()井群 单井(井)群 单(井井群 )井()单群井( 自流())() 自流()( )自(流 ())流(自)与第者三害利关系 说的明

在乡镇政府所意 见申请水取期限自 年 月

所村在会意见委 日至 年 月日

补偿协议书

甲方： 乙方：

乙方根据国家产业政策在甲方境内进行煤矿建设开发，乙方在建设和生产过程中，若造成周边地质结构受到破坏，导致地表和地下水受到不良影响，造成泉水干枯，给当地群众生产、生活及生态用水造成不良影响时，乙方必须采取相应的补救措施，造成损失的必须根据国家相关规定依法给予补偿。

甲方法人代表： 乙方法人代表：

（单位公章） （单位公章）

年 月 日

温馨提示

本文档包含： 1、企业承诺书

2、单一饲料生产许可申请书

3、浓缩饲料、配合饲料、精料补充料生产许可申请书

请根据实际申请的行政许可类别选择性使用。

企 业 承 诺 书

一、申报材料真实性承诺

（一）本企业对《饲料和饲料添加剂管理条例》及其配套规章和规范性文件的要求已经充分理解。

（二）本企业提供的纸质和电子申报材料均真实、完整、一致。申报材料中如有虚假不实信息，自愿承担一切后果及法律责任。

二、遵纪守法承诺

本企业严格遵守《饲料和饲料添加剂管理条例》及其配套规章和规范性文件的规定，严格遵守国家关于计量、环保、安全生产、劳动保护、消防安全、危险化学品使用、实验室管理等相关管理规定。如有违纪违法行为，自愿承担一切后果及法律责任。

法定代表人（负责人）签名

（企业公章）

年 月 日

生产许可证编号：

单一饲料 生产许可申请书

企 业 名 称：联 系 人：联 系 方 式

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 城镇污水排入排水管网许可

申请表

申请单位（章）

排 水 户

填 表 日 期

申 请 类 别： 首次申请〔 〕变更申请〔 〕 延期申请〔1

〕

填写说明

1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。

2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。

3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内

城市排水许可申请表

城市排水许可申请表

排水户名称（章）

排水项目名称

填 表 日 期 申请类别： 首次申请（ ） 延期申请（ ）

成都市水务局

城市排水许可申请表

填写说明

1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。

9、住宅类项目（包括商住、商办楼等）由开发方办理排水许可证:

城市排水许可申请表

城市排水许可申请表

排水户名称（章）

排水项目名称

填 表 日 期 申请类别： 首次申请（ ） 延期申请（ ）

成都市水务局

城市排水许可申请表

填写说明

1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。

9、住宅类项目（包括商住、商办楼等）由开发方办理排水许可证:

精心整理

XXXXXXX有限公司

高空作业许可申请表

操作

日期年月日从时分到时分

施工单位地点

登高工具□梯子（直梯 /人体梯）□脚手架□升降机□其它：

工作描述：登高高度：

安全措施

每次进行高空作业之前，都必须填写下列检查事项，同时将此张高空作业许可证张贴在作业现场。

如“是”请在项目后空格内打“√”，“否”请打“╳” ，“不适用”请打“○”。

使用安全带

将安全带固定于稳固处。（不能将安全带系在使用的梯子上）

佩带安全帽

将工作区域隔离

如使用直梯 /人字梯时至少需由两人同时使用，其中至少有一人扶住直梯 /人字梯，另一人攀登。

（底下无人扶梯时，禁止登上梯子进行登高作业）

使用升降机或脚手架时，优先考虑将安全带系于周边牢固的物体上﹔如无法实现，可将安全带系

于升降机或脚手架防护栏上。

工作区域张贴高处作业许可证复印件。

不使用 3 米或 3 米以上的梯子进行高空作业。

其它安全补充措施：

申请人员：现场协助人员：部门经理：安勤确认：

承包商：操作人员：现场主管确认：

（如是内部员工进入，可不填此项）

注： 1.高空作业是指超过 2 米，需要额外的登高工具的作业。

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精心整理

2.此表单仅限申请日当日内有效。

此表单 From to:QS-4.4-09保存期限：建档后再加一年FDH