居民健康档案服务规范中服务流程是

万州区基本公共卫生服务项目

居民健康档案

书 写 规 范

万州区卫生和计划生育委员会 万州区疾病预防控制中心

二〇一六年六月

居民健康档案整理规范

序号 内容 规格

1 居民健康档案封面 A3，一张，包装所有资料 2 个人基本信息表 A4，双面，一张 3 健康体检表 A4，双面，二张 4 体检结果与健康指导告知书 A4，单面，一张 5 辅助检查结果粘贴单 A4，单面，一张或二张 6 老年人生活治理能力评估表 A4，单面，一张 7 简易智力状态检查量表（MMSE） A4，单面，一张 8 老年抑郁量表

万州区基本公共卫生服务项目

居民健康档案

书 写 规 范

万州区卫生和计划生育委员会 万州区疾病预防控制中心

二〇一六年六月

居民健康档案整理规范

序号 内容 规格

1 居民健康档案封面 A3，一张，包装所有资料 2 个人基本信息表 A4，双面，一张 3 健康体检表 A4，双面，二张 4 体检结果与健康指导告知书 A4，单面，一张 5 辅助检查结果粘贴单 A4，单面，一张或二张 6 老年人生活治理能力评估表 A4，单面，一张 7 简易智力状态检查量表（MMSE） A4，单面，一张 8 老年抑郁量表

确定建档对象流程图

服务对象分类确定建档对象否到机构接受服务者您的健康档案信息卡（医疗保健卡）？已经建档调取服务对象的健康档案更新档案内容您是在本辖区常住么？复诊是首诊0～6岁儿童您建立过健康档案吗？尚未建档还不想建立您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）同意建立预约建档即时建档建立健康档案新生儿访视辖区重点管理人群孕产妇65岁及以上老年人慢性病患者重性精神疾病患者产后访视携带相关材料做好建档准备否发放健康档案信息卡（医疗保健卡）责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务入户服务等入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案是更新档案内容

居民健康档案管理流程图

居民健康档案的建立核查填写内容的完整性、准确性填写个人基本信息表填写健康体检表居民健康档案的使用和维护必要时更新个人基本信息一般人群就诊者电子健康档案数据库（档案袋）询问病情，并填写接诊记录建立健康档案填写各相关服务记录表填写档案封面核查归档保存复诊或随访调取档案0～6岁儿童孕产妇老年人重点管理人群慢性病患者重性精神疾病患者填写相关重点人群管理记录表传染病报卡流程是否需要转、会诊否是填写转、会诊记录表发放健康档案信息卡（医疗保健卡）传染病患者?到机构就诊者或随访者出示居民健康档案信息

国家基本公共卫生服务规范第三版

居民健康档案测试题

居民健康档案管理服务规范解读（一）

1.建立居民健康档案的方式包括（20分）答案E ? A、入户服务 ? B、疾病筛查 ? C、健康体检 ? D、预约建档 ? E、以上均是

2.以下哪项不属于建立居民健康档案的重点人群（20分）答案E ? A、0～6岁儿童 ? B、孕产妇 ? C、肺结核患者 ? D、老年人 ? E、青年人

3.关于电子健康档案建立的要求，描述有误的是（20分）答案C ? A、电子健康档案应有专（兼）职人员维护

? B、居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心

? C、已建立电子版化验和检查报告单据的机构，化验及检查的报告单据由建档机构留存

? D、已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性

? E、电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范

4.居民健康档案管理服务的对象是（20分）答案B

? A、辖区内常住居民，具体指居住半年以上的户籍居民

? B、辖区内常住居民，具体指居住半年以上的户籍及非户籍居民 ? C、辖区内常住居民，具体指居住一年以上的户籍居民

? D、辖

农村居民健康档案管理规范

（2009版）

卫 生 部 农 村 卫 生 管 理 司

2009年7月

目 录

第一章 居民健康档案概述???????????????????????????

3

第一节 居民健康档案的内涵????????????????????????

3

第二节 建立居民健康档案的意义??????????????????????

4

第三节 居民健康档案的基本要求??????????????????????

5

第二章 农村居民健康档案管理?????????????????????????

6

第一节 建立农村居民健康档案的基本原则和程序???????????????

7

第二节 健康档案管理???????????????????????????

9

第三章 相关记录表说明和填写要求??????????????????????

16

第一节 档案编码要求 ??????????????????????????

16

第二节 健康档案填写说明 ????????????????????????

16

第三节 居民健康档案信息卡 ???????????????????????

26

附件1 农村居民健康档案??????

居民健康档案封面

个人基本信息表

姓名： 编号□□□-□□□□□

健康体检表

口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 脏 器 功 能 视 听 力 力 口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿 左眼 右眼 3 龋齿 (矫正视力： 左眼 4 义齿(假牙) 右眼 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生

□ □ □ ) □ □ □

1 听见 2 听不清或无法听见 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 1 正常 2 异常 1 正常 2 潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 1 未触及 2 锁骨上 2是 3 腋窝 4 其他 6 色素沉着 7 其他

运动功能 眼 皮 巩 底* 肤 膜

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

淋巴结

桶状胸：1 否 肺

呼吸音：1 正常 2 异常 罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 次/分钟 2有 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐

心 腹 查 体

脏 部

心率 杂音：1 无 压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1

无 2 有

移动性浊音：1 无 2 有 下肢水肿

孕产妇健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内居住的孕产妇。 二、服务内容

（一）孕早期健康管理

孕12周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，并进行第1次产前随访。 1.孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《孕产妇保健手册》。

2.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。

3.开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。

4.根据检查结果填写第1次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。

（二）孕中期健康管理

孕16～20周、21～24周各进行1次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。

1.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。

2.对未发现异常的

附件3

急诊服务流程与服务时限

拨打急救电话经救护车接来的患者（院前急救）（或）/自行来院患者→急诊科护士接诊挂号→测T、P、R、BP观察神志→立即通知值班医生→医生立即接诊病人→查体、完善检查：（1）轻症：输液、治疗、取药、留观、好转者离院，留观期间病情加重者，则住院、手术;(2)危重：立即进入抢救室抢救→心肺复苏、吸氧、开放静脉通路、心电监护→医师全程陪同→送住院、手术、重症监护。

服务时限

挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟，超声检查自检查开始到出具结果时间≤30分钟。血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤2小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。

急诊科、临床科室、各医技科室、药房、收款及挂号等配合流程

1、急诊有患者需要会诊时立即电话通知临床科室，临床科室接到会诊电话后立即派会诊医生前往会诊，时间﹤10分钟。

2、急诊有急危重症患者抢救需要临床科室帮助的，立即电话通知临床科室，临床科室接到电话后立即派医生前往共同抢救。

3、急诊有急危重症患者需要入院的，提前联系临床科室，准备病床和做好接收患者的准备，由担架队

附件3

急诊服务流程与服务时限

拨打急救电话经救护车接来的患者（院前急救）（或）/自行来院患者→急诊科护士接诊挂号→测T、P、R、BP观察神志→立即通知值班医生→医生立即接诊病人→查体、完善检查：（1）轻症：输液、治疗、取药、留观、好转者离院，留观期间病情加重者，则住院、手术;(2)危重：立即进入抢救室抢救→心肺复苏、吸氧、开放静脉通路、心电监护→医师全程陪同→送住院、手术、重症监护。

服务时限

挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟，超声检查自检查开始到出具结果时间≤30分钟。血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤2小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。

急诊科、临床科室、各医技科室、药房、收款及挂号等配合流程

1、急诊有患者需要会诊时立即电话通知临床科室，临床科室接到会诊电话后立即派会诊医生前往会诊，时间﹤10分钟。

2、急诊有急危重症患者抢救需要临床科室帮助的，立即电话通知临床科室，临床科室接到电话后立即派医生前往共同抢救。

3、急诊有急危重症患者需要入院的，提前联系临床科室，准备病床和做好接收患者的准备，由担架队

点酒水服务流程与规范主讲： TEL: TEL: QQ: E-mail:

服务流程询问酒水需求

填写酒水单

复述酒水名称

分送酒水单

服务规范 1、询问客人酒水需求 (1)服务员为客人上好冷菜后，应该主动 走到客人餐桌前，向客人递上酒水单、询 问客人需要什么酒水 (2)若客人难以决定喝何种酒水时，应主 动向客人介绍饮料和酒水，注意客人的国 籍、民族、性别、籍贯和性别等

服务规范 2、填写酒水单 (1)服务员在酒水单上写清楚自己的姓名、客人 人数、台号、餐别及日期 (2)站在客人的右侧，注视客人并仔细听清楚每 个客人点的酒水，准确的记录在酒水单上 (3)书写时，应站直身体，酒水订单放在左手掌 心，注意不能将酒水单放在客人餐桌上书写 (4)记录香烟时候一定使用中文大写“零、壹、 贰、参、肆、伍、陆、柒、捌、玖、拾”

服务规范 3、复述酒水名称 (1)客人点完酒水后，服务员复述订单上 的酒水内容，并请客人确认 (2)复述完毕后，在酒水的右上角注明下 单时间，以便查询

服务规范 4、分送酒水单 (1)服务员将酒水单第一联给收银员 (2)将酒水单第二联给酒水员领取酒水 (3)将第三联交给当值服务员留底备查