消化道粘膜下肿瘤内镜诊治共识

卫彬 20121804 肿瘤学 内科学进展考核

消化道早期肿瘤内镜治疗进展

消化道肿瘤在我国为发病率最高的恶性肿瘤，严重危害人们的健康，是我国肿瘤防治研究领域的重点。提高消化道肿瘤疗效的关键在于肿瘤的早期诊断和及时合理治疗。消化内镜是近几十年来消化领域最大、最重要的发展，是消化系疾病的最好的诊断和治疗手段之一，90年内镜技术发展进入电子时代，内镜下观察病变更清晰。联合色素内镜、放大内镜及超声内镜等先进手段，可明显提高消化道早癌的诊断率；采用粘膜大块切除、激光烧灼、氩气凝固等多种内镜下治疗方法对肿瘤进行治疗，可以大大减少手术创伤，降低医疗费用。

消化道肿瘤的内镜诊断进展 一、超声内镜

EUS是一种经内镜导入超声探头，对消化道管壁及邻近脏器病变进行检测的一种全新的影像学检查方法。

该方法结合了内镜及超声双重功能，既可观察消化道粘膜表面的病变形态，又可直接或从相邻脏器对病变进行超声扫描，避免了腹壁脂肪的衰减、胃肠道气体及骨骼的干扰等体外超声的物理学限制，从而获得更为清晰的病变浸润深度及邻近组织结构的断层影像，分辩率也更高。

超声内镜在胃肠道肿瘤中的应用：

消化道肿瘤早期症状

消化道肿瘤是常见的肿瘤之一，随着生活节奏的加快，消化道肿瘤的发病率越来越高，由于“早期诊断、早期治疗”是治疗消化道肿瘤的黄金法则，因此，了解消化道肿瘤早期症状势在必行，下面就让我们一起来简单了解一下。

消化道肿瘤在临床上主要包括食道癌、胃癌、贲门癌、结肠癌、直肠癌等，不同的疾病具有不同的临床表现，比如胃部肿瘤晚期患者可出现胃胀恶心、呕吐咖啡色物，而结肠癌患者出现的症状则是大便内有血，这些都是消化道肿瘤患者非常危险的信号。整体说来，出现下述症状，就要警惕消化道肿瘤发病的可能：

1、不明原因的食欲减退、消化不良，或者腹胀、腹部不适，由于肿瘤尚处于萌生阶段，因而，早期消化道肿瘤患者不会出现明显的腹痛感；

2、间断或者经常性的腹泻、便秘以及大便颜色改变，如若出现间或性的便血症状，一定要尽早到医院进行检查，以排除疾病的可能；

3、进食、吞咽不畅，吃东西的时候有受阻和异物的感觉，吃完东西后，这些症状会相应的减轻；

4、不明原因的消瘦，由于进食不畅、消化不良而出现体重下降严重的现象；

5、乏力、疲惫、气短相伴出现，尤其是老年人在出现这些症状时，一定要高度警惕，尽早到医院进行检查，以免因为营养不良而导致机能下降，从而感染疾病。

出现上述症

【摘要】 目的探讨急诊内镜在上消化道出血诊断与 治疗 中的 应用 价值。 方法 对143例上消化道出血的患者进行急诊内镜检查并通过内镜进行治疗。结果143例患者出血原因得到确诊，141例患者经过内镜治疗痊愈，2例无效改为手术治疗。结论急诊内镜是上消化道出血方便、易行、安全的诊治方法。

【关键词】 上消化道出血 诊断 治疗 内镜

上消化道出血系指treitz韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胰管和胆道的出血，是消化内科的急重病症，病死率高，需及时明确诊断和治疗。上消化道出血占消化道出血的90%［1］，其中以消化性溃疡为主，其次为食管静脉曲张破裂出血、急性胃粘膜病变和胃癌。本文对我院2003年1月～2004年12月行急诊内镜检查和治疗的143例上消化道出血患者的诊断与治疗结果进行 总结 ，探讨急诊内镜在上消化道出血诊治中的价值。 1临床资料

上消化道出血患者143例，男102例，女41例；年龄14～83岁，平均51岁；临床表现：呕血23例，黑便36例，呕血伴黑便84例；出血量＜1 000 ml 21例，1 000～1 500 ml 98例，＞1 500 ml 24例。患者均于入院24 h内行急诊内镜检查确诊为上消化道出血。

医学文献

临床消化病杂志

2008年第20卷第4期　

197

专题讲座

上消化道内镜的规范化操作

刘志国,郭学刚　(第四军医大学西京医院消化内科,西安　710034)

关键词:　上消化道内镜;　规范化操作

[中图分类号]R573　[文献标志码]A　[文章编号]10052541X(2008)042197206

　　上消化道内镜能清晰地观察食管、胃、十二指肠球部、降段甚至水平段的黏膜形态及生理和病理改变,并且可以在发现病变的同时进行活体组织病理学和细胞学检查以确定诊断,因此已经成为诊断上消化道疾病的一项临床常规检查。目前在我国,上消化道内镜已经得到广泛普及,多数消化科医生已经能够顺利完成上消化道内镜检查基本操作,因,多数医生是经过“师带徒、,缺乏统。部分医生对于溃疡、胃食管反流、息肉、进展期胃癌等常见疾病可以作出正确诊断,但在发现早期上消化道肿瘤方面还重视不够。而上消化道肿瘤如能在癌前病变的阶段发现并治疗,则肿瘤的早期诊断率和治愈率可望明显提高。本章着重阐述上消化道内镜在临床诊断与治疗中的规范化操作方法,对内镜检查的术前准备、适应症和禁忌症等进行了介绍,并对胃癌相关病变的检查注意事项进行了讨论。1　上消化道内镜检查的条件

70μm大小的病变,而裸眼的分辨能力

1 胰腺癌姑息性治疗主要要解决哪些问题() A．解除黄疸

B．解除胃排空障碍 C．解除肠梗阻 D．止痛

E．放疗或化疗促使肿瘤缩小

2.填空题早期肝癌手术切除后一年生存率可达_________五年生存率可达_________。 参考答案80%；50%3.判断题胃癌不是我国最常见的恶性肿瘤。 参考答案错4.问答题进展期胃癌肉眼分型? 参考答案

息肉型、溃疡型、浸润型。 5.名词解释原发性肝癌 参考答案

是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌。 6 肝癌中、晚期最常见的体征为()肝癌早期的全身症状为()肝癌肿块累及横膈出现()肝癌肿块破裂出血引起()肝癌晚期的全身表现为() A．右肩背疼痛 B．乏力 C．皮下出血 D．肝肿大

E．突然的右上腹剧痛

7 男，45岁，右季肋区疼痛，Murphy征阳性，B超提示胆囊息肉，CT所见如图，最可能的诊断是()

A．胆囊息肉 B．胆囊癌 C．慢性胆囊炎 D．胆囊转移癌 E．胆囊腺肌增生症

内镜黏膜下剥离术消化内科

内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜

切除术(EMR)基础上发展而来的新技术, 治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。 方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几 种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离 而达到治疗目的的内镜下操作技术。通 过ESD可完整地切除病变，达到根治消 化道肿瘤的效果。

ESD历史及现状 为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者

Takekoshi等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥 离 1999年，日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消化道 早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。 随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。 国内近几年开始有学者开展ESD,技术越来越成熟 目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平 高低的标志

适应症 食管病变：1)Barrett食管 2)早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转 移的粘膜下层早期食管癌 3)食管癌前病变：直径﹤2cm的病灶采用

EMR,直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗4)食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管 乳头状瘤等

适应症 胃病变： 1)早期胃癌 ①肿瘤直径 ≤2cm,无合并 存在溃疡的未分化型粘膜内癌；②不论病灶大小，无合并

内镜黏膜下剥离术消化内科

内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜

切除术(EMR)基础上发展而来的新技术, 治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。 方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几 种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离 而达到治疗目的的内镜下操作技术。通 过ESD可完整地切除病变，达到根治消 化道肿瘤的效果。

ESD历史及现状 为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者

Takekoshi等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥 离 1999年，日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消化道 早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。 随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。 国内近几年开始有学者开展ESD,技术越来越成熟 目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平 高低的标志

适应症 食管病变：1)Barrett食管 2)早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转 移的粘膜下层早期食管癌 3)食管癌前病变：直径﹤2cm的病灶采用

EMR,直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗4)食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管 乳头状瘤等

适应症 胃病变： 1)早期胃癌 ①肿瘤直径 ≤2cm,无合并 存在溃疡的未分化型粘膜内癌；②不论病灶大小，无合并

漳浦县中医院内科业务学习 消化道出血的诊治

消化道出血以屈氏韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血，根据出血量和速度分为急性出血、显性出血及隐性出血。急性出血量大，须紧急处理；显性出血及隐性出血多为慢性、隐匿性，出血量小，可以从容完成各项检查。大部分消化道出血经胃肠镜检查可以明确病因，但仍有5%患者无法明确。 1．急性上消化道出血

急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道疾病引起的出血，包括胰管或胆管的出血及胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血

1．1急性上消化道出血的诊断：（1）患者出现呕血，黑便及头晕、面色苍白、心率增快和血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本成立。部分出血量大，肠蠕动过快也可出现便血；少数患者无显性出血而仅有周围循环衰竭征象，须注意。

1．2 急性上消化道出血的病因：多为上消化道病变所致，其中以消化性溃疡、肝硬化门静脉高压食管静脉曲张破裂出血、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见，少数为胰胆管疾病引起。少见的病因包括：贲门黏膜撕裂综合症、上消化道血管畸形、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等，某些全身性疾病如感染、

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消化道出血以屈氏韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血，根据出血量和速度分为急性出血、显性出血及隐性出血。急性出血量大，须紧急处理；显性出血及隐性出血多为慢性、隐匿性，出血量小，可以从容完成各项检查。大部分消化道出血经胃肠镜检查可以明确病因，但仍有5%患者无法明确。 1．急性上消化道出血

急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道疾病引起的出血，包括胰管或胆管的出血及胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血

1．1急性上消化道出血的诊断：（1）患者出现呕血，黑便及头晕、面色苍白、心率增快和血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本成立。部分出血量大，肠蠕动过快也可出现便血；少数患者无显性出血而仅有周围循环衰竭征象，须注意。

1．2 急性上消化道出血的病因：多为上消化道病变所致，其中以消化性溃疡、肝硬化门静脉高压食管静脉曲张破裂出血、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见，少数为胰胆管疾病引起。少见的病因包括：贲门黏膜撕裂综合症、上消化道血管畸形、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等，某些全身性疾病如感染、

上消化道穿孔

定义：消化道穿孔是由于不同诱因导致胃内容物外溢至腹膜腔而引

起的化学性腹膜炎称消化道穿孔。

消化道穿孔的诱因：

1.最常见的原因是消化性溃疡，是溃疡病患者最严重的并发症之一，病人的胃穿孔主要是暴饮暴食所致，暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而酸性物质的增加会使胃部的溃疡不断加深，穿透肌层，浆膜层，最后穿透胃或十二指肠壁而因诱发胃穿孔。 2.酗酒、进食刺激及粗糙性食物 3.情绪波动，过度劳累

4.服用某些药物（如类固醇，激素，阿司匹林等）

急性穿孔后——胃酸、胆汁、胰液和食物——腹腔——化学性腹膜炎——化脓性腹膜炎（6～8小时后）。十二指肠溃疡易发部位：十二指肠球部，胃溃疡穿孔易发部位：胃小弯。十二指肠溃疡穿孔远较胃溃疡穿孔多见，但胃溃疡穿孔一般较十二指肠穿孔为大。它起病急、病程重、变化快，常需要紧急处理，治疗不及时就可导致死亡。

症状：

1.腹痛

突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。

2.休克症状穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至

细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再