内科中医特色护理查房记录

肾风中医护理查房记录

科室：内一科 时间：2015年9月7日 15:30 查房内容：1、肾风（IgA肾病）的症状护理及护理难点。 参加人员： 查房记录： 一、护士长介绍查房目的： （一）查看责任护士对肾风患者中医护理方案的实施情况 （二）查看患者症状的是否得到缓解 （三）通过查房提高护士专科护理能力 二、责任护士进行病历汇报及护理问题和护理措施以及护理难点： （一）病历介绍：贾国富 女 30岁 身高175cm 体重87kg 于半年前无明显诱因出现乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，伴有肉眼血尿，尿查规提示潜血3+，给予输注消炎药（具体不详）后症状缓解。1周前患者劳累后再次出现上述症状加重，乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，为求进一步诊治，于2015年9月2日上午9时收住入院，患者自行步入病房。入院查体T:36.4 P80次/分 R20次/分 Bp131/84mmHg ，患者否认糖尿病、高血压、高尿酸血症病史及过敏史，无外伤，无吸烟、酗酒等不良嗜好，无家族性遗传病史 入院诊断：中医：肾风 气阴两虚证 西医：IgA肾病 辅助

中医护理查房眩晕的护理-------张丽花

病人概况： 李艳梅，患者女性，56岁，于2013-09-25 步行入院。测T36.0℃ ,P62次/分 ，R20 次/分，BP90/60mmHg,患者因反复头晕1 年余，再发1周而入院，神清，精神欠佳， 呼吸平顺，诉头晕、乏力、纳寐欠佳、二 便调，既往有高脂血症、颈椎病病史，否 认高血压、糖尿病、肝炎等遗传病史，无 过敏史。入院后予完善相关检查，给予活 血通络，改善循环等处理。

诊断： 中医诊断：眩晕—瘀血阻窍 西医诊断：1.高脂血症 2.颈椎病

护理诊断和目标： 一.舒适度的改变：头晕——与气血不足 有关 预期目标：头晕症状缓解。 二.活动无耐力：乏力——与头晕目眩， 动作失衡，行为受限有关 预期目标：头晕、乏力症状缓解。 三.饮食调理的需要：纳呆——与气血瘀 阻，头晕不适有关 预期目标：患者纳呆状况缓解。

四.睡眠型态紊乱：不寐——与气血不足 有关 预期目标：患者睡眠状况好转。 五.知识缺乏：与缺乏本病防治知识有关 预期目标：病人了解病情的基本知识，配 合治疗。 六.有跌倒的危险：与头晕目眩、动作失 衡有关 预期目标：无跌倒等意外发生。

护理措施：

呼吸内科AECOPD护理查房

患者，周XX，男性，60岁，因反复咳嗽咳痰20余年、气促10余年、加重3小时于2009年1月19日2：40由家人扶送入院。入院时体查：T36.5℃、P86次/分、R24次/分、BP150/80mmHg，神清，急性重病容，唇无明显发绀，桶状胸，双下肺可闻及湿罗音，左肺呼吸音稍粗，心界左侧扩大，可闻及收缩期吹风样杂音。

入院诊断：1、AECOPD、肺部感染；2、甲亢、甲亢心、心脏扩大、心功能Ⅳ级；3、高血压病3级（极高危）；4、Ⅱ型糖尿病；5、左肾结石；6、肝囊肿。 入院后予告病重，予以头孢尼西钠抗炎、欣康与钾镁护心、氨溴索化痰、普米克及可必特氧气雾化平喘、西地兰强心、速尿利尿、诺和灵控制血糖、赛治抗甲亢，必要时吸氧，监测血糖情况。1月19日实验室结果回报：血清总蛋白47g/L、白蛋白24g/L、尿酸447umol/L、血钙2.01mmol/L；1月20日实验室结果回报：小便常规尿蛋白2+、潜血3+；1月28日实验室结果回报血清总蛋白42g/L、白蛋白22g/L、血钙1.95mmol/L、尿酸500umol/L、总胆固醇7.41mmol/L、低密度脂蛋白5.07mmol/L、血常规白细胞11.1×109/L；2月

呼吸内科AECOPD护理查房

患者，周XX，男性，60岁，因反复咳嗽咳痰20余年、气促10余年、加重3小时于2009年1月19日2：40由家人扶送入院。入院时体查：T36.5℃、P86次/分、R24次/分、BP150/80mmHg，神清，急性重病容，唇无明显发绀，桶状胸，双下肺可闻及湿罗音，左肺呼吸音稍粗，心界左侧扩大，可闻及收缩期吹风样杂音。

入院诊断：1、AECOPD、肺部感染；2、甲亢、甲亢心、心脏扩大、心功能Ⅳ级；3、高血压病3级（极高危）；4、Ⅱ型糖尿病；5、左肾结石；6、肝囊肿。 入院后予告病重，予以头孢尼西钠抗炎、欣康与钾镁护心、氨溴索化痰、普米克及可必特氧气雾化平喘、西地兰强心、速尿利尿、诺和灵控制血糖、赛治抗甲亢，必要时吸氧，监测血糖情况。1月19日实验室结果回报：血清总蛋白47g/L、白蛋白24g/L、尿酸447umol/L、血钙2.01mmol/L；1月20日实验室结果回报：小便常规尿蛋白2+、潜血3+；1月28日实验室结果回报血清总蛋白42g/L、白蛋白22g/L、血钙1.95mmol/L、尿酸500umol/L、总胆固醇7.41mmol/L、低密度脂蛋白5.07mmol/L、血常规白细胞11.1×109/L；2月

艳 中 西 医 内 科

类 风 湿 关 节 炎

王 宾

疾病概述定义类风湿关节炎(RA):是一种以慢性、进行性、对称 性、周围性、多关节、非化脓性炎症为主的全身性 自身免疫性疾病，临床表现为受累关节肿胀、疼痛 及功能下降，严重时造成关节畸形和功能障碍。

病因及发病机制1. 该病病因不明，可能与细菌、支原体、病毒、原

虫等的感染、病人的遗传易感性有关。2. 上述因素诱发或启动了病人的一系列自身免疫反

应，其中类风湿因子和免疫球蛋白形成的免疫复 合物是造成关节外病变的重要因素之一。

临床表现1. 关节表现

典型病人表现为对称性多关节炎。 主要侵犯小关节，以腕关节、近指关节、掌指关 节最常见。 液，使关节肿胀、僵硬、疼痛，不能握紧拳头 或持重物，持续时间多数大于1小时，活动后 可减轻。

① 晨僵:指受累关节因炎症所致的充血水肿和渗

② 痛与压痛：往往是最早的症状。 ③ 肿胀：常见部位为腕、掌指关节、近端指间关节、

膝关节等，多呈对称性。④ 畸形：多见于晚期病人。最常见：掌指关节半脱

位；手指尺侧偏斜而呈“天鹅颈”样及“纽扣花” 样；关节纤维性强直，以致病人日常生活多不能 自理。⑤ 功能障碍

2.

关节外表现① 类风湿结节：常提示本病处于活

动期。结节好发于关节隆突部位 以及经常

多器官功能衰竭的护理查房

主讲人：王贺洋指导老师: 石林霞

2016.09

汇报病史体格检查护理诊断、措施、评价疾病相关知识健康教育入院情况汇报病史

?患者8床，方银花，女性，80岁，因“活动后胸闷气喘三十余年，再发加重十天”于9月24号11:19分轮椅推送入院。

?来时神志清楚，精神差，急性病容，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，双下肢可及凹陷性浮肿。测

T:36.5℃P:165c/minR:26c/minBp:130/100mmHg Spo2:96%入院后予遵医嘱一级护理，病危、吸氧、心电监护，抗感染、祛痰、平喘、改善循环、扩冠等对症治疗。

?ADL评分:60分，Morse评分:40分，管道滑脱评分：0分Braden评分：21分

?既往史：高血压，心脏病史。

病史汇报

病程经过?9.24号：患者神志清楚，精神差T:36.8℃P:156c/min R:23c/min

Bp:130/90mmHg Spo2:96% 13:11分患者诉胸闷不适，遵医嘱予以5%GS20ml+西地兰0.133mg静推，时间大于15分钟。?13:50分患者胸闷不适无好转，报告值班医生，遵医嘱予以5%GS50ml+硝酸甘油5mg以每小时3毫升持续泵入中。

?21:00分患者全天心率波动范

个案护理查房心内科 毛雪娟 心内科 毛雪娟 2013.12.12 2013.12.12

本次查房目的 1.了解与本病案有关的心血管疾病相关知 识 2.了解患者的病情及各项治疗、护理措施 的落实情况，针对护理问题及时处理，以 提示在以后的工作中注意此类问题，不断 提高护理质量及护士自身的素质。

心力衰竭(简称心衰)是指各种心脏疾病 导致心功能丌全的一种临床绤吅征，绝大 多数情冴下是指心肌收缩力下降使心排血 量丌能满足机体代谢的需要，器官、组织 血液灌注丌足，同时出现肺循环呾(或) 体循环瘀血的表现

诱因 感染：呼吸道感染最常见； 心律失常：尤其是各类快速心律失常，如 心房颤动； 生理或心理压力过大：劳累过度、情绡激 动等； 妊娠不分娩； 血容量增加或锐减：如输液过快过多，严 重脱水等； 其他：治疗丌当、吅幵甲亢或贫血。

心力衰竭的类型 按部位分型 (1 )左心衰：指左心室代偿功能丌全 而収生的心力衰竭，临床上较为常见，以 肺循环淤血为特征。 ( 2)右心衰：单纯的右心衰竭主要见 于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以 体循环淤血为主要表现； (3 )全心衰：左心衰竭后肺动脉压力 增高，使右心负荷加重，长时间后

内科中医特色护理 一.中药离子导入

中药离子导入法是得用直流电电场（或低频脉冲电场）的作用，将中药液中的分子电离子，并使其经皮肤或粘膜进入人体的一种治疗。该方法具有活血化瘀、软坚散结、抗炎镇痛等作用。 1、目的

1．缓解疼痛。

2．减轻或消除炎症反应。 2、操作程序

【评估】1．核对医嘱及治疗卡。2．病人既往史，目前症状，发病部位及相关因素。3．病人局部皮肤情况，目前心理状态。4．药物属性与作用。 【计划】1．预期目标：病人疼痛症状缓解，炎症反应减轻或消除。2．准备：（1）护士衣、帽、鞋、口罩、洗手。（2）用物：直流感就电疗机一台，药物、衬垫、治疗碗、镊子、尼龙搭扣或沙包、塑料薄膜、绷带、纱布块或卫生纸。（3）病人排空大、小便，取合理体位。（4）环境根据季节调节室温，必要时屏风遮挡。

【实施】1.备齐用物携至病人床旁，核对床号、姓名，做好解释，再次核对治疗卡。2.协助患者取适当体位，暴露治疗部位。3.将衬垫吸湿药物置于患处，根据导入药物的极性选择电板，带负离子的药物衬垫放上负极板（黑色导线），带正离子的药物衬垫上放上正极板（红色导线）。隔上塑料薄膜，用尼龙搭扣或沙包固

内科中医特色护理 一.中药离子导入

中药离子导入法是得用直流电电场（或低频脉冲电场）的作用，将中药液中的分子电离子，并使其经皮肤或粘膜进入人体的一种治疗。该方法具有活血化瘀、软坚散结、抗炎镇痛等作用。 1、目的

1．缓解疼痛。

2．减轻或消除炎症反应。 2、操作程序

【评估】1．核对医嘱及治疗卡。2．病人既往史，目前症状，发病部位及相关因素。3．病人局部皮肤情况，目前心理状态。4．药物属性与作用。 【计划】1．预期目标：病人疼痛症状缓解，炎症反应减轻或消除。2．准备：（1）护士衣、帽、鞋、口罩、洗手。（2）用物：直流感就电疗机一台，药物、衬垫、治疗碗、镊子、尼龙搭扣或沙包、塑料薄膜、绷带、纱布块或卫生纸。（3）病人排空大、小便，取合理体位。（4）环境根据季节调节室温，必要时屏风遮挡。

【实施】1.备齐用物携至病人床旁，核对床号、姓名，做好解释，再次核对治疗卡。2.协助患者取适当体位，暴露治疗部位。3.将衬垫吸湿药物置于患处，根据导入药物的极性选择电板，带负离子的药物衬垫放上负极板（黑色导线），带正离子的药物衬垫上放上正极板（红色导线）。隔上塑料薄膜，用尼龙搭扣或沙包固

2015年3月内科护理查房记录 时间：2015.03.15 地点：内护办 参加人员：全体护士

护理查房内容：慢性肺源性心脏病 主持人：杨金丹 主讲人：杨金丹 肺心病病人的护理

患者33床，吐鲁波·阿吾提，住院号：284370，维吾尔族，37岁，2010年10月1日，门诊以支气管扩张为诊断收住我科，首测体温37. 2C，脉博100次/分，呼吸25次/分，血压120/80毫米汞柱，主诉咳嗽、咳大量脓痰，反复咯血8年， 患者自诉入院前，出现少量咳嗽，少量白色泡沫痰，自行服药后（药名不详），症状未见减轻，近两日突然咳嗽加剧，痰量增多，混有少量血液，恶臭味，故于今日来我院治疗，查体：表情痛苦、消瘦、精神紧张。入院后给予内科一级护理，报病重，陪护1人，清淡饮食，持续性低流量吸氧，治疗给予0.9%生理盐水20毫升+糜蛋白酶4000U，一日两次雾化吸入，0.9%生理盐水100毫升+头孢呋辛钠2.25g，一两次静点，0.9%生理盐水50毫升+垂体后叶素12U，微泵静点。 1973年底，患慢性支气管炎，支气管扩张症。1976年在南京行“右肺全切除术”。术后症状不能缓解，喘咳长期不愈，时有咳血，劳力

全丧。1979年12月21日入本院疗养。

患者