病历 英语

1 病历 case histroy

一般事项 date of admission /marital status /present address /correspondence / occupation

主诉 chief complaints

现病史 present illness / history of present illness 既往史 past medical history 家族史 family history

个人病史 personal history / social history 曾用药物 medications 过敏史 allergies

系统回顾 system review / review of system 体检 physical examination

一般资料 physical data 生理指标physical signs 一般状况或全身状况 general appearance

头眼与耳鼻喉 head ,eyes,ear,nose,throat ,略作heent. 胸部与心肺 CHEST,heart,and lungs 腹部 abodoms 四肢extremities

神经系统nervous s

1 病历 case histroy

一般事项 date of admission /marital status /present address /correspondence / occupation

主诉 chief complaints

现病史 present illness / history of present illness 既往史 past medical history 家族史 family history

个人病史 personal history / social history 曾用药物 medications 过敏史 allergies

系统回顾 system review / review of system 体检 physical examination

一般资料 physical data 生理指标physical signs 一般状况或全身状况 general appearance

头眼与耳鼻喉 head ,eyes,ear,nose,throat ,略作heent. 胸部与心肺 CHEST,heart,and lungs 腹部 abodoms 四肢extremities

神经系统nervous s

（一）牙周病历

主诉：牙龈出血数日余

现病史：数日来患者自觉刷牙出血较频繁，一年前曾因此症状在当地医院就医。当时医生诊

断为“慢性牙周炎;并建议患者进行牙周基础治疗，患者在接受此治疗后，出血症状大为好转。时隔一年此症状再次出现且伴随咬物不适，现在我院就医。

既往史：高血压10年服药可控（140mmhg-80mmhg）

检查： 口腔卫生状况差 牙面大量软垢色素沉着 牙石（++）探针出血（+）龈沟出血指

数2—4 探诊深度3—5mm 龈缘及牙龈红肿 圆钝 质软 牙龈退缩至龈下2—3mm 探及釉牙骨质界 附着水平丧失 2—3mm

右上7颊合面 深大龋坏达髓角 探及大量腐质 探痛（+-）叩痛（—）不松动 龈未

见明显异常 冷测疼痛持续8S X-ray：龋坏深大髓角 根周膜见增宽影像 根尖未见明显异常

右下67缺失 牙槽脊形态良好 粘膜厚度无异常 邻间隙尚可

左上2近中腭面龋坏 达牙本质浅层 探少量腐质 叩痛（—）不松动 龈未见明显异常

冷测同对照牙X—ray:近中腭面见一0.2*0.2cm2 低密度影像 左下3舌侧倾斜 邻牙间隙过大 见食物滞留

左下67合面磨耗严重 探敏感 叩痛（—）不松动 龈未见明显异常 冷测一过性敏感 左上4远中合面见牙色充

反复咳嗽、咳痰10年，心悸、气急浮肿3年，加重1周。

10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰 ，每次发作持续10天左右，经“四环素、咳必清”等药物治疗后症状缓解。此后每遇天气突变，反复出现上述症状，每次持续5-10天，每年发作3-4次。曾到岚皋县医院住院治疗，确诊为“慢性支气管炎”，经抗感染、解痉平喘治疗（具体用药不详），好转出院。3年前受凉后咳嗽终年不停，且伴气急、心悸、胸闷，双下肢水肿，活动后加重，在安康市医院诊断为“慢性肺源性心脏病”。1周来来受凉后咳嗽、咳痰及喘憋症状加重，咳大量黄色脓性痰。遂到我院就诊，门诊以“慢性支气管急性发作、肺心病”收住入院。病人自发病以来，饮食、睡眠欠佳，体重无明显变化。

慢支病史10年。否认家族遗传性疾病及手术外伤史。无食物、药物过敏史。生于原籍，无外地疫区久居史。吸烟四十余年，每日10根，少量饮酒。。否认肝炎、结核等急、慢性传染病史。

体 格 检 查

体温：３7.6℃；脉搏：90次/分；呼吸：24次/分；血压：130/80mmHg。 发育正常，营养中等，慢性病容。自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无

护理学院本科生毕业综合训练

《个案护理病历》

(适用于护理学专业)

专 业： 护理学 班 级： 12级统本护理（2）班 学 号： 2012225568 学生姓名： 王雪珺 联系电话 13755783028 指导教师1： 席文娟 职称： 讲 师 指导教师2： 职称： 实习医院： 浙江省舟山市人民医院 完成日期： 2016-01-15

护理学院 制

江西科技学院本科生毕业综合训练

实习地点： 舟山市人民医院乳腺外科室 实习时间：2015年5月11日 — 2016年3月15日

此护理个案病情观察时间：2015年12月4日—12月10日

个案护理病历： 一例右乳纤维腺瘤患者的护理病历

一、病例介绍

患者徐美芬，女，46岁，因“发现右乳肿块2月”入院。患者2月前在无意中发现右乳有一“荔枝”大小肿块，无肿块出疼痛，无乳房疼痛，无乳头溢血、溢液，无乳房皮肤红肿、溃烂。乳腺B超示：右

姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ×××

姓名 ××× 籍贯 福建 省 ×× 县（市） 性别 女性 住址 ×××

年龄 ×岁 工作单位 ×××

婚姻 ×婚 入院日期 2010 年 01 月 05 日 17:00 时 民族 ×族 病史采集日期 2010 年 01 月 05 日 17:00 时 职业 ×× 病史陈述者 本人 可靠程度：可靠

过敏史 ××× 记录日期 2010 年 01 月 05 日 17:30 时 主 诉：反复头晕10年，再发5小时

现病史：入院前10年，

护理学院本科生毕业综合训练

《个案护理病历》

(适用于护理学专业)

专 业： 护理学 班 级： 12级统本护理（2）班 学 号： 2012225568 学生姓名： 王雪珺 联系电话 13755783028 指导教师1： 席文娟 职称： 讲 师 指导教师2： 职称： 实习医院： 浙江省舟山市人民医院 完成日期： 2016-01-15

护理学院 制

江西科技学院本科生毕业综合训练

实习地点： 舟山市人民医院乳腺外科室 实习时间：2015年5月11日 — 2016年3月15日

此护理个案病情观察时间：2015年12月4日—12月10日

个案护理病历： 一例右乳纤维腺瘤患者的护理病历

一、病例介绍

患者徐美芬，女，46岁，因“发现右乳肿块2月”入院。患者2月前在无意中发现右乳有一“荔枝”大小肿块，无肿块出疼痛，无乳房疼痛，无乳头溢血、溢液，无乳房皮肤红肿、溃烂。乳腺B超示：右

篇一：各科病历书写范文(免费完整版)

各科病历书写范文

疯狂的人

----病案书写

病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。

----第一节 病案书写的一般要求及注意点

1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。

3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，

蓬 安 县 海 田 乡 卫 生 院 入 院 记 录

科别 : 病室 ： 床号： 住院号 ：

姓名：何启裕 性别 ： 年龄： 民族 ： 职业 ： 婚配： 籍贯 省 市 县（区） 镇（乡） 村 组 本人通讯处（住址）： 被委托人通讯处：

入院日期 年 月 日 病历记录日期 年 月 日 主治医师： 住院医师： 病史陈述者： 联系电话：

主诉：反复咳嗽、咳痰20年，间断双下肢水肿4年，加重1天

现病史 ：20年前，患者于受凉后开始出现咳嗽、咳痰，痰呈黄色或白色粘液痰，较易咳出，渐伴活动后气促等不适，无胸痛、咯血、反复发作性喘息等不适，夜间能平卧，冬春季节易发，每年发病达3月。多次于我院就诊，诊断为“慢性

章

节

结束放映

第4章电子病历与病历信息标准化

第4章

1 / 80

章

节

结束放映

本章学习目标：学时：4 了解(占30% ):了解电子病历的概念、存储介质、数据特点与分类、主 要医学信息分类系统等。 掌握(占30% ):几种电子病历模板的制作过程、电子病历的安全机制和 注意事项。 重点掌握(占40%):电子病历系统模型的结构化、病历信息的标准化、 电子病历信息的输入方法。 本章作业： 1、简述如何实现电子病历系统模型的结构化？

2、简述如何实现电子病历数据的结构化和标准化？3、在Word中创建一个有提示按钮的电子病历模板。 4、在Word中创建一个有自动提示输入窗口的电子病历模板。

第4章

2 / 80

章

节

结束放映

本章内容：4.1 电子病历概述

4.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化4.3 电子病历的实现及采用的主要技术

4.4 医生工作站及电子病历模板格式与制作方法4.5 电子病历使用中应注意的事项与安全机制

4.6 介绍几个主要医学信息分类系统

第4章

3 / 80

章

节

目

结束放映

4.1 电子病历概述4.1.1 病历与电子病历简介 4.1.2 电子病历系统及其功能需求 4.1.3 国内外电子病历研究现状

第4章

4 / 80

章

节

目

结束放映

4.1.1 病历与电子病历简