意外伤害保险范围

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意外伤害保险理赔实务目录

第一部分一般赔案处理 (1)

第一节接受报案 (1)

第二节初审 (5)

第三节现场查勘（调查） (7)

第四节确定保险责任 (11)

第五节立案 (13)

第六节核定给付 (14)

第七节赔款理算 (17)

第八节缮制赔款计算书 (23)

第九节核赔 (24)

第十节结案处理 (26)

第十一节理赔案卷管理 (27)

第二部分专项赔案处理 (29)

第一节拒赔案件 (29)

第二节预付案件 (30)

第三节有道德危险的疑难案件 (31)

第四节注销案件 (33)

第五节诉讼仲裁案件 (33)

第三部分意外伤害保险案例 (34)

1

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中国人民财产保险股份有限公司

意外伤害保险理赔实务

第一部分一般赔案处理

第一节接受报案

依据“三个中心”建设的要求，95518保险服务专线电话（以下简称“95518”）为接受报案的中心，客户报案或公司员工帮助客户报案，均通过95518进行。

一、报案记录

95518专线接线员接到报案时：

（一）询问案情

主要询问：

报案人情况——报案人姓名、联系地址及电话

大理恒丰建设工程有限公司

编制：审核：批准： 意 外 伤 害 保 险 和 工 伤 保 险 制 度

二〇一四年一月十六日

编制日期：意外伤害保险和工伤保险制度

依据《中华人民共和国建筑法》等有关文件的指示精神，为了使从事建设工程施工的职工因遭受工伤事故后，能够获得及时的救治和经济上的保障，解除广大职工及项目部的后顾之忧，促使项目部改善安全生产管理，促进社会保障水平的提高，特制定本制度。

一、凡公司承建的工程，各项目部必须为本项目部职工集体投保。 二、保险范围是指职工在本岗位劳动，或虽不在本岗位劳动，但由于设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良、管理不善，以及项目部指派到施工现场以外从事有关活动而导致的意外伤害事故。

三、保额按保险合同执行。

四、保险期间根据施工项目期限的长短确定。自保险公司同意承保，收取保险费并签发保险单的次日零时起到项目竣工验收合格日止。项目部因各种原因造成工程停顿，可以书面形式向保险公司申请暂时中止保险合同。保险公司审核确认后，保险合同自保险公司接到书面申请的

大理恒丰建设工程有限公司

编制：审核：批准： 意 外 伤 害 保 险 和 工 伤 保 险 制 度

二〇一四年一月十六日

编制日期：意外伤害保险和工伤保险制度

依据《中华人民共和国建筑法》等有关文件的指示精神，为了使从事建设工程施工的职工因遭受工伤事故后，能够获得及时的救治和经济上的保障，解除广大职工及项目部的后顾之忧，促使项目部改善安全生产管理，促进社会保障水平的提高，特制定本制度。

一、凡公司承建的工程，各项目部必须为本项目部职工集体投保。 二、保险范围是指职工在本岗位劳动，或虽不在本岗位劳动，但由于设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良、管理不善，以及项目部指派到施工现场以外从事有关活动而导致的意外伤害事故。

三、保额按保险合同执行。

四、保险期间根据施工项目期限的长短确定。自保险公司同意承保，收取保险费并签发保险单的次日零时起到项目竣工验收合格日止。项目部因各种原因造成工程停顿，可以书面形式向保险公司申请暂时中止保险合同。保险公司审核确认后，保险合同自保险公司接到书面申请的

第二部分 意外伤害保险十则案例

1.猝死可否获得意外伤害保险赔偿（承保条件）

新华网上海４月４日电（记者刘丹）上海市静安区人民法院日前一审判决一起保险理赔案，对于一桩意外伤害保险案例作出判决。２００４年９月初，原告周女士的丈夫在生前购买了保险，基本保险金２３０２０元。保险条款约定：被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害之日起１８０日内身故，保险公司支付两倍的基本保险金。２００７年１０月１日，周女士丈夫突然死亡，经警方鉴定确认为猝死，保险公司仅按疾病死亡标准支付了保险金２３７８７.７３元，家属对此不服，并于同年１１月下旬提起诉讼。周女士称，其丈夫属意外身故，保险公司应当按意外死亡标准支付双倍保险金，故要求保险公司追加赔偿２３０２０元。同时，周女士向法院提供了其丈夫单位出具的相关证明，证明丈夫生前身体健康。

2.气死是否属于意外伤害？

案情简介：1997年4月11日，被保险人郭某（男）因患心肌梗塞住院接受治疗。在此之前，郭某所在单位为全体职工投保了“团体人身意外伤害保险”，每人保额5万元，保单中载明郭某之子为受益人。5月25日，郭某病情稳定准备出院，却因琐事与同室患者发生争执而生气，突然死亡。被保险人之子即向保险人提出给付保险金，而保险

农村意外伤害自救常识

意外伤害是指突然发生的对人体造成损伤的各种实件或事故，包括各种物理、化学和生物因素，其中以交通事故、溺水、触电、中毒等常见。一些学者曾认为：意外伤害是意想不到的事件，是不可预测的，因而也是无法控制的。随着安全工程和医学的发展，现在已经比较一致的认为，意外伤害虽然是一种突然发生的事件，但是作为一种有发展规律的“疾病”，可以进行有效的预防和控制。

意外伤害自救急救是指在意外伤害突然发生时，利用当时所处环境中可供应用的一切设备及材料，按照一定的原则，立即给予紧急性、临时性处理措施。现场急救可使伤病者维持生命，防止伤势或病情恶化，以促进伤者恢复健康，减少伤残率和死亡率，具有非常重要的意义。 （一）意外伤害现场急救的主要特点: (1)情况紧急； (2)急救条件较差； (3)病种涉及多科；

(4)对症急救是主要任务。

（二）意外伤害现场自救急救的原则 (1)快速反应，了解整个情况；

(2)救命第一；

(3)辨别病人所患的疾病，或者造成受伤的原因，立即给予适当的处理； (4)根据病情，可以移动的要边救边送医院；

(5)把整个情况及处理过程报告给接管者，并且在确定已经没有必要再帮助之时，方可离开。

（三）意外伤害现场自救急救的一般注意事

行业资料

阅 读 指 引

本阅读指引有助于您理解条款，对“平安附加意外伤害医疗保险（A）合同”内容的解释以条款为准。 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

您拥有的重要权益

签收合同后10日内您可以要求全额退还保险费…………………………………………1.5 被保险人可以享受本附加险合同提供的保障……………………………………………2.2 您有退保的权利……………………………………………………………………………5.1 您应当特别注意的事项

在某些情况下，我们不承担保险责任，详见条款正文中背景突出显示的内容

……………………………………………………………………………2.2、2.3、3.2、6.1

请留意条款所称医院的特定含义………………………………………………………… 7.17 退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策…………………………………………… 5.1 您有如实告知的义务……………………………………………………………………… 6.1 您应当按时支付保险费…………………………………………………………………… 4.1 您有及时向我们通知保险事故的责任………………………

中华联合财产保险股份有限公司

建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险

附加意外伤害医疗保险条款

总 则

第一条 本附加险为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同（以下简称主险合同）的附加合同。

第二条 除另有约定外，本附加险合同医疗保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第三条 在保险期间内，被保险人因遭受主险合同约定的意外伤害事故而进行治疗，保险人按下列约定对被保险人支出的必须且合理的医疗费用进行补偿：

（一）被保险人在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构所支出的、符合当地社会基本医疗保险机构规定可报销的医疗费用，保险人在每次事故扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例进行补偿。

（二）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负补偿保险金责任的期限，自保险期满次日起计算，门诊治疗者以15日为限；住院治疗者至出院之日止，最长以90日为限。

（三）保险人对每一被保险人一次或者累计补偿的保险金达到保险金额时，本附加险合同对该被保险人的保险责任终止。

（四）本附加险合同的保险金给付责任适用“补偿原则”。若被保险人已从其他途径(包括工作单位、社会医疗保险机构、其他任何商业保险机构等)取得补偿，保险人在保险金额内仅对剩余部分承担保险责任。

责任免除

第四

华农财产保险股份有限公司 附件意外伤害住院津贴保险

华农财产保险股份有限公司

附加意外伤害住院津贴保险条款（2015版）

总则

第一条 本保险条款是意外伤害保险合同（以下简称“主保险合同”）的附加条款。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等，凡与本附加保险合同相关者，均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合同的约定，均应采用书面形式。 若主保险合同与本附加保险合同的条款有抵触的，则以本附加保险合同的条款为准。本附加保险合同未尽事宜，以主保险合同的条款规定为准。主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。

第二条 除另有约定外，本附加保险合同的受益人为被保险人本人。

保险责任

第三条 在保险期间内，保险人承担下列保险责任：

在保险期间内，被保险人遭受主保险合同所述意外伤害事故，在二级以上（含二级）医院或者本公司认可的医疗机构住院治疗,本公司按照合同约定计算给付意外伤害住院津贴保险金。

意外伤害住院津贴保险金=（实际住院天数-免赔住院天数）X每日住院津贴金额 被保险人因同一原因间歇性住院，前次出院与后

第一节 运动损伤 三、关节脱位

（一）定义：又叫脱臼，是指组成关节各骨的关节面失去正常的对合关系。 （二）表现：脱位后出现疼痛、肿胀、畸形、功能障碍、关节对合关系异常。 （三）现场救护

1、停止活动 2、冷敷止血 3、固定不动 4、送入医院

四、皮肤擦伤

（一）定义：由于皮肤被粗糙物擦伤后，造成表皮剥脱、翻卷为主要表现的损伤。可表现为抓痕、擦痕、撞痕、压痕、压擦痕等，损伤轻微。 （二）现场救护 1、生理盐水清创

清洁创面以防止伤口感染。最好用生理盐水或淡盐水（1000ml凉开水中加食盐9克，浓度约0.9%）进行冲洗，边冲洗边用干净棉球擦洗 2、活力碘消毒

最好不用酒精，因为刺激性强，疼痛 3、包扎保护

用无菌或清洁布块包扎伤口 4、及时送医院

如果擦伤严重，范围较大或很脏，特别是面部，避免影响容貌，应尽快去医院 （三）注意事项

1、伤口要正确清创消毒

2、皮肤擦伤在消毒前慎用消炎药 3、慎用创可贴

第二节 常 见 出 血

一、出血的种类

(一)根据出血部位不同分为 （1）皮下出血

（2）内出血（血液由破损的血管流入组织脏器和器官） （3）外出血（血液由破损的血管流向体外） (二) 根据损伤血管分为

（1）动脉出血：血液呈鲜红色、压力高、血流快 （2）静脉出血：

中国太平洋财产保险股份有限公司 附加短期意外伤害医疗保险（2013版）

中国太平洋财产保险股份有限公司 附加短期意外伤害医疗保险（2013版）条款

第一部分 基本条款

第一条 合同效力

本保险合同附加于一年期以下含意外伤害保险责任的各类人身保险合同（以下简称“主险合同”），依主险合同投保人的申请，经保险人审核同意而订立。主险合同效力终止，本保险合同效力亦终止；主险合同无效，本保险合同亦无效。主险合同与本保险合同相抵触之处，以本保险合同为准。本保险合同未约定事项，以主险合同为准。

第二条 被保险人

凡主险合同的被保险人，均可作为本保险合同的被保险人。 第三条 受益人

除另有约定外，本保险合同的保险金受益人为被保险人本人。 第四条 合同终止

发生下列情形之一，本保险合同即时终止： 一、主险合同无效、解除、终止或保险期间届满； 二、本保险合同保险期间届满； 三、本保险合同约定的其他情形。

主险合同无效、解除、终止而导致本保险合同终止的，保险人向投保人退还未满期净保险费，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外；主险合同按约定不退还保险费的，本保险合同也不退还未满期净保险费。