医院新技术新项目申请审批表

新技术、新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表

附件1

沭阳中山医院

新技术、新项目准入申报表

新技术、新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表

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附件2

沭阳中山医院

新技术、新项目审批表

新技术、新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表

附件3

沭阳中山医院

新技术、新项目工作报告表

项目名称：

新技术、新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表

（字数不限，不够可附页）

附件1

泰安市中医二院 新技术、新项目准入申报表

项目名称 腹腔镜阑尾、胆囊切除术 起止时间 年 月 ━ 年 月 负责人姓名 职务 电话 李旭涛 副主任 13853805298 性别 职称 男 主治医师 民族 汉族 出生年月 1970年6月 最高学历 硕士研究生 学科专长 外科 E-mail lixutao@163.com 新技术、新项目开展人员名单 姓名 李旭涛 孙士海 王永刚 新技术分类、（自评） 科室 外科 外科 外科 性别 男 男 男 职称 主治医师 主治医师 主治医师 学历 硕士研究生 大学本科 大学本科 担任本项目的工作 一般项目 必备 可选 三级医院 技术标准 重点项目 必备 可选 科室自立项目 医院重点攻关项目 一类 二类 三类 该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况： 我国的现代腹腔镜外科始于1991年。1991年1月28~29日香港中文大学的钟尚志在广州医学院第一附属医院举办的首期腹腔镜手术培训班上演示了腹腔镜胆囊切除术。三周后的2月19日，云

**人民医院

医疗新技术新项目申报书

项目名称： 申 请 人：所在科室：申请日期：

说 明

1、开展新技术新项目是医院可持续发展的重要建设内容，但新技术新项目的开展需严格执行准入制度，并遵循伦理原则，并具有实用、有效、安全、先进等技术特点。

2、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。 3、申请科室应如实填写，不够可另附页。

4、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。 5、填写本表，如涉及伦理问题，即视为申请者已提请本院医学伦理委员会针对所申请项目进行伦理审查和评议，可不再另行提交申请表。

6、项目审批过程包括填写申请表、专家预审、医疗技术管理或/和医学伦理委员会讨论，表格填写如存在字迹潦草、内容不完整等，视为废表，将不予预审和讨论。

7、凡未履行准入并填写该申请书的新技术新项目，不得参与医院年度新技术新项目成果奖励的申报。

8、本申请书及其审批结果，是申请项目完成后进行成果申请、鉴定的重要基本支持依据。

一、新技术、新项目开展申报表

项目名称： 科室： 项目负责人： 本技术项目的性质说明（以√表示）自主创新□ 研究改进□ 临床推广□ 技术水平（以√表示）

新技术、新项目申请表

技术名称： 申请科室： 技术负责人：

申请时间：

*******医院

填表说明

一、院内凡申请新技术、新项目的科室，均应填报本表。

二、本表分为“技术的基本信息简介”、“国内外的应用和准入”、“安全性、有效性、经济型”、“该项技术的必要性与可行性”、“新技术的应用方案”、“人员、设备、设施情况”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等十个部分。

三、申请科室应如实填写，不够可另附页。 四、本表一式二份，一份由医教处留存，一份由申请科室留存。

一、新技术、新项目基本信息简表

技术名称 申报科室 项目主要 协作单位 (包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等) 新技术、 新项目简 介

预期成果 形式或达 到的

重庆医科大学附属第二医院 临床护理新项目、新技术开展申请表

项 目 名 称：

项目负责人：

申 请 科 室：

申 请 时 间：

重庆医科大学附属第二医院护理部

一、项目基本情况

项目名称 姓名 性别 出生年月 学历 科室 分类统计 职务/职称 项目分工 项目组成员 总人数 高级 中级 初级 博士 硕士 学士 项目负责人签名： 年 月 日 科室护士长签名：

桂平市人民医院医务部

新技术、新项目申报审批制度

一、 根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》规定： 医疗技术分类

1、第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理能够保证其安全性、有效性的技术。

2、第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

3、第三类医疗技术是指安全性、有效性尚需进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，卫生行政部门应当加以严格控制管理的医疗技术。 医疗技术审批权限

4、卫生部负责第三类医疗技术以及费用昂贵等其他需要特殊管理的医疗技术临床应用管理工作。

5、省级卫生行政部门负责第二类医疗技术临床应用管理审批工作。或根据卫生部委托评审专科医疗项目。

6、第一类医疗技术临床应用由医疗机构根据功能、任务、技术能力实施严格管理。

二、本制度所管理审批项目：第一类医疗技术

第一类医疗技术审批范围：

1、本院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，指安全性、有效性确，医疗机构通过常规管理能够保证其安全性、有效性的第一类医疗技术。

2、包括下列项目：(1)伤性的诊断和治疗项目；(2)使用新试剂的诊断项目；(3)使用二、三类医疗器械的诊断

2013年新技术新项目转入常规技术申请表

开展科室 妇科 项目负责人 审批日期 2014.12.29 1.腹腔镜下附件切除术 2.腹腔镜下子宫次全切术 3.腹腔镜下子宫全切术 开展新技术、新项4.腹腔镜下卵巢囊肿剥除术 5.宫腔镜下子宫内膜检查及诊刮术 目名称 6.输卵管妊娠开窗取胚造口术 7.无痛可视人流技术 8.阴道镜检查 申请技术转入常规开展原因： 1.经过一年余的临床实践操作已熟练掌握上述相关技术。 2.可以推动医院整体医疗技术水平的提高，并培养和锻炼后备人才。 3.增加手术费、提高含金量、吸引更多的病人，为医院创造经济效益。 申请人签字： 2014年12月29日 医疗质量与安全管理委员会审核意见： 主任签字： 2014年12月29日 医务科： 主任签字： 2014年1

中铁十一局集团第五工程有限公司 出差申请(审批)表姓 名 部 室 预计 出差时间 实际 月 日— 月 日共 天 月 日— 同 行人 员 月 日共 天

出差地 点 出差事由：

部室意见：

单位领导意见：

返程报销审核：共计：

人×

天 返有(无)

往有(无) 车接送，请按规定报销

办公室(盖章) 年 备注： 月 日

说明： 1、出差人员出差前必须先到办公室登记并填制此表； 2、出差返回后及时将此表交单位领导阅示，再交办公室审核出差天数； 3、财务凭出差申请(审批)表方可报销出差人员差旅费，未填制此表不得报销任何费用； 4、此表做为附件附在报销凭证后。

中铁十一局集团第五工程有限公司

北京市海淀区国家税务局退税申请审批表

纳税人识别号：

注：1、退税申请审批表一式二份，各项目必须填写齐全、字迹清晰、内容准确真实、印章完整清晰。 2、退税种类：（1）社会福利企业；（2）软件集成电路企业（含电子出版物）；（3）森工企业（包括三剩物、次小薪材）；（4）资源综合利用企业（仅包括享受增值税退税的资源综合利用企业）；（5）销售供出口货物退税；（6）误收退税；（7）汇算清缴、结算清缴退税；（8）出口退税；（9）其他退税。

3、“退税原因”一栏必须说明退税原因和理由，并注明退税性质、享受相关优惠政策的文件文号、减免批复文号、出口退税批复文号。

《北京市海淀区国家税务局退税申请审批表》使用及填写须知 一、使用须知

1.海淀国税局所辖纳税人所有依法申请办理的退税、退费均须填写《北京市海淀区国家税务局退税申请审批表》（出口货物退税使用《出口货物税收退还申请书》）。

2.同一纳税人不同税种、不同退税种类、不同预算科目退税要分别填写《北京市海淀区国家税务局退税申请审批表》（以下简称《退税申请审批表》）。如混营营改增企业既有改征增值税退税又有传统增值税退税，因预算科目不同须分别填写退税申请办理；如即征即退企业既有即征即退又有误收多缴退增值税，因退税种类不同须分别

中国石油天然气集团公司中心医院

新技术、新项目医疗风险评估及预案

新技术、新项目名称：

申请人： 所在科室： 申请日期：

第一部分 风险评估

一、类似技术、项目 1、我院类似技术、项目

1.1□无 □有 1、名称：

2、名称： 3、名称：

1.1.1类似技术、项目曾发生：□医疗安全（不良）事件 □医疗质量安全事件

□ 无

名称1： 例次： 名称2： 例次： 名称3： 例次： 平均损伤程度???：□些微 □轻度 □中度