18项医疗核心制度2021电子版

一、首诊负责制度　　

（一）定义　　指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。　　

（二）基本要求　　

1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。　　

2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。　　

3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。　　

4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。　　

二、三级查房制度　　

（一）定义　　指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。　　

（二）基本要求　　

1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。　　

2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。　　

3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。　　

4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时

十八项医疗核心制度 (1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度。

(5)急危重患者抢救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。

(10)病历书写与管理制度。 (11)值班与交接班制度。 (12)分级护理制度。

(13)新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。 (15)抗菌药物分级管理制度。 (16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (18)信息安全管理制度。

首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会

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18项医疗核心制度要点

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。

一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度

十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度

十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度

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一、首诊负责制度

（一）定义

指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照

目 录

一、首诊负责制度 ................................................................ 2 二、三级医师查房制度 ........................................................ 3 三、疑难、危重病例讨论制度 ............................................. 6 四、会诊制度 ....................................................................... 6 五、危重患者抢救制度 ........................................................ 9 六、手术分级管理制度 ...................................................... 12 七、术前讨论制度 .............................................................. 18 八、手术安全核查制度 ..........

医院感染管理19项核心制度

一、医院感染管理责任制度

为贯彻执行原卫生部《医院感染管理办法》和安徽省实施《医院感染管理办法》细则，保证我院各项医院感染管理制度落实到位，维护患者就医安全和医务人员的职业防护，特制定《医院感染管理责任制度》。

(一) 院长为本院医院感染管理的第一责任人，分管院长为本院感染管理直接责任人

医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，要切实履行领导责任，避免医院感染暴发在本院发生。分管院长作为医院感染管理直接责任人，将医院感染管理工作纳入医疗质量管理的核心内容和科室综合目标考核之中，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项制度的落实。

(二) 医院感染管理科负责人为医院感染管理直接责任人

医院感染管理科对全院医院感染管理工作进行检查、反馈、指导、改进。医院感染管理科具体负责医院感染预防和控制方面的管理及业务工作。对各科室、各部门医院感染管理制度落实情况进行指导；对医院感染发生情况、可能存在的危险因素进行调查、分析、报告、改进；医院感染暴发立即报告、调查分析、积极控制、协调处理；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废弃物管理进行指导；组织全院医务人员进行医院感染管理知识培训工作

医院感染管理19项核心制度 一、医院感染管理责任制度

为贯彻执行原卫生部?医院感染管理办法?和安徽省实施?医院感染管理办法?细则，保证我院各项医院感染管理制度落实到位，维护患者就医安全和医务人员的职业防护，特制定?医院感染管理责任制度?。

(一) 院长为本院医院感染管理的第一责任人，分管院长为本院感染管理直接责任人

医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，要切实履行领导责任，避免医院感染暴发在本院发生。分管院长作为医院感染管理直接责任人，将医院感染管理工作纳入医疗质量管理的核心内容和科室综合目标考核之中，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项制度的落实。

(二) 医院感染管理科负责人为医院感染管理直接责任人

医院感染管理科对全院医院感染管理工作进行检查、反馈、指导、改进。医院感染管理科具体负责医院感染预防和控制方面的管理及业务工作。对各科室、各部门医院感染管理制度落实情况进行指导；对医院感染发生情况、可能存在的危险因素进行调查、分析、报告、改进；医院感染暴发立即报告、调查分析、积极控制、协调处理；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废弃物管理进行指导；组织全院医务人员进行医院感染管理知识培训工作

XXX医院

医疗质量安全管理18项核心制度

（2020版）

XXX医院

医院医疗质量安全管理18项核心制度（2020版）诚信责任质量健康发展

目录

1.首诊负责制度 (1)

2.三级查房制度 (3)

3.会诊制度 (6)

4.分级护理制度 (8)

5.值班和交接班制度 (11)

6.疑难病例讨论制度 (13)

7.急危重患者抢救制度 (15)

8.术前讨论制度 (18)

9.死亡病例讨论制度 (20)

10.查对制度 (22)

11.手术安全核查制度 (27)

12.手术分级管理制度 (28)

13.新技术和新项目准入制度 (32)

14.危急值报告制度 (37)

15.病历管理制度 (41)

16.抗菌药物分级管理制度 (45)

17.临床用血审核制度 (48)

18.信息安全管理制度 (53)

第1 页

医院医疗质量安全管理18项核心制度（2020版）诚信责任质量健康发展

首诊负责制度

一、首诊医师和首诊科室、首诊医院：

1.患者完成医院门急诊挂号并到达科室后，首位接诊医师为首诊医师，首先接诊的科室为首诊科室。

2.急危重症需抢救的患者的首位接诊医师为首诊医师，不受其是否挂号、挂号与医师、科室或专科不符的限制。

二、初诊接诊：

1.首诊医师对所接诊的患者实行首诊负责制，在一次就诊过程结束前或由其他医

十八项医疗核心制度（2018版）

一、首诊负责制度

二、三级查房制度

三、会诊制度

四、分级护理制度

五、值班和交接班制度

六、疑难病例讨论制度

七、急危重患者抢救制度

八、术前讨论制度

九、死亡病例讨论制度

十、查对制度

十一、手术安全核查制度

十二、手术分级管理制度

十三、新技术和新项目准入制度

十四、危急值报告制度

十五、病历管理制度

十六、抗菌药物分级管理制度

十七、临床用血审核制度

十八、信息安全管理制度

关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委： 为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。

各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。

国家卫生健康委员会

2018年4月18日

（信息公开形式：主动公开）

医疗质量安全核心制度要点

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中

2017年“十八项医疗核心制度”考试试卷A

姓名____________科室____________得分___________ 一、填空题（每空2分 共44分）

1、凡住院死亡病例，必须在死亡后__7天____ 内进行讨论，特殊病例应及时组织讨论。

2、分级护理是患者在住院期间，医护人员根据_患者病情 和（或）生活自理能力为依据，由医生以医嘱形式下达护理等级，护士按照不同的护理等级实施不同的护理措施。

3、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，处方量仅限于___1_天用量，越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并及时补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。

4、手术安全检查是指由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术护士，分别在麻醉实施前、手术开始前和 患者离开手术前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

5、医疗机构三级医师治疗体系包括 主任医师（副主任医师），主治医师和住院医师。

6、新入院患者，24小时内应有主治医师查房记录， 72小时内有1次主任医师（或副主任医师）查房。

7、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血

十八项医疗核心制度

目录

首诊负责制度 ............................................ 2 三级医师查房制度 ........................................ 3 会诊制度 ................................................ 4 分级护理制度 ............................................ 6 值班及交接班制度 ........................................ 7 疑难病例讨论制度 ........................................ 9 危重患者抢救制度 ........................................ 9 术前讨论制度 ........................................... 10 死亡病例讨论制度 ....................................... 11 查对制度 .................................