临床营养科质控指标

二级综合医院

医疗质量与安全管理控制指标

（医务科）

一、评审细则中所涉及指标

1.

2.

3.

4.

5. 平均住院日≤10天。 继续医学教育学分完成率＞90%。 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。 医嘱、处方合格率≥95%。 术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核查手术风险评估执行率≥95%。

6. 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。每百张开放床位年报告≥10件（15件、20件）；医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

7. 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%；在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。

8. 有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%（85%、95%）。

9. 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（60%）。

10. 随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。

11. 对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。

12. 甲级病历率

二级综合医院

医疗质量与安全管理控制指标

（医务科）

一、评审细则中所涉及指标

1.

2.

3.

4.

5. 平均住院日≤10天。 继续医学教育学分完成率＞90%。 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。 医嘱、处方合格率≥95%。 术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核查手术风险评估执行率≥95%。

6. 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。每百张开放床位年报告≥10件（15件、20件）；医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

7. 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%；在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。

8. 有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%（85%、95%）。

9. 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（60%）。

10. 随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。

11. 对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。

12. 甲级病历率

上海市临床营养

质控手册

上海市临床营养质量控制中心

二00五年六月

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前 言

近二十年来，随着医学模式的改变，临床营养学涉及疾病发病机制、诊断、治疗、康复、预防和保健等方面，营养在慢性非传染性疾病防治中的作用已提高到新的水平。营养治疗也从单一的膳食，拓展致肠内及肠外营养支持、膳食营养补充剂等。营养科或临床营养中心是医院中临床营养的实施部门，作为医院医技科室之一，在各类疾病的住院和门诊诊疗中发挥了重要的作用。

为逐步提高本市医院临床营养工作的质量，本市于1997年成立了上海市临床营养质量控制中心。质控中心在充分调研本市医院营养工作的基础上，制定了《上海市临床营养质量控制内容与要求》（质控手册初稿），于2003年8月以质控中心名义下发试行。2004年9月，上海市卫生局下发的沪卫医政[2004]170号文件中也明确了本市临床营养工作质控督查要求的主要内容。2005年，质控中心对质控手册初

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稿试行近两年的情况进行总结，修订完成《上海市临床营养质控手册》（以下简称《质控手册》）。

《质控手册》在编写过程中，广泛听取了有关部门和各级医院营养专业人员的意见，得到了上海市临床营养质控中心全体专家的大力支持和帮助，在此表示衷心感谢。

《质

江苏省卫生厅 二〇一〇年六月

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附件：

江苏省医院临床营养科评价标准（试行）

评价标准说明

一、本标准是根据卫生部《临床营养科建设与管理指南（试行）》和我省《医院临床营养科建设管理规范》要求制订的考评标准和细则。

二、本标准适用于三级综合医院。二级综合医院或专科医院参照执行。

三、本标准总分值1000分，分为组织建制（300分）、建筑布局与设施设备（200分）、质量管理（500分）三部分。加分项目详见评价标准各部分内容。实得分＝考评实际得分+加分项目得分。

四、本标准的评价方法以查阅资料、实地查看、现场测评、暗访提问为主。 五、本标准每项分值均以扣完本项基本要求标准分为止，不倒扣分。

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主要内容 一、组织建制 1-1-1按国家规定，临床营养科定为医技科室。 1-1临床营养科定位准确，1-1-2临床营养科由分管院长领导，业务隶属医务处（科）1领导重视程度 院领导高度重视科室的建设发展与管理。 管理，实行科主任负责制。 1-1-3每季度由分管院长及医务处到临床营养科查房1次，检查工作开展情况，解决实际困难。 2-1-1科室名称统一为“临床营养科”，功能区标识明显。 基本要求 考核细则 标准分 （加分） 300 10

阳春市市人民医院临床营养室

[制度、职责、流程、规范、标准]

（汇编）

目 录

临床营养科制度汇编------------------------------------------------------------------1 一、医疗机构从业人员基本行为规范--------------------------------------------------1 二、临床营养专业人员职业道德行为规范---------------------------------------------1 三、营养病历书写和管理制度---------------------------------------------------------2 四、营养科工作人员考核制度---------------------------------------------------------3 五、营养科各级人员培训计划---------------------------------------------------------3 六、营养咨询门诊工作制度------------------------------------------------

重症医学专业医疗质量控制指标

（2015年版）

一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

定义：ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。

计算公式：

ICU患者收治率=

×100%

ICU患者收治床日率= ×100%

意义：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。 二、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）

定义：入ICU 24小时内，APACHEⅡ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。

计算公式：

= ×100%

意义：反映收治ICU患者的病情危重程度。

注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHEⅡ评分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分进行分层分析。

三、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率 定义：感染性休克3h集束化治疗（bundle），是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。感染性休克3h集束化治疗

药剂科质控

医技科室（药剂科）

一月份：人员资质核查，岗位职责明确，进行质量管理基本知识的培

训的执行情况;

二月份:处方点评制度的执行情况;

三月份：查对制度的执行情况：有完善的规章制度及岗位操作规程（四

查十对）;

四月份：临床科室和其他科室沟通及反馈情况;

五月份：重点核查麻醉药品发放交接记录、麻醉药品登记记录及管理; 六月份：药品不良反应的报告制度执行情况;

七月份：药库药品质量、科室药品质量进行抽查，合格率达99.8%; 八月份： 急救等备用药品的质量与安全管理;

九月份：药品不良事件上报制度的执行情况;

十月份：院科药品品种、品规管理、筛选;

十一月份：医疗纠纷投诉反馈情况考核:不良事件报告制度;

十二月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续

改进。

药剂科质控

医技科室（药剂科）

一月份：人员资质核查，岗位职责明确，进行质量管理基本知识的培

训的执行情况;

二月份:处方点评制度的执行情况;

三月份：查对制度的执行情况：有完善的规章制度及岗位操作规程（四

查十对）;

四月份：临床科室和其他科室沟通及反馈情况;

五月份：重点核查麻醉药品发放交接记录、麻醉药品登记记录及管理; 六月份：药品不良反应的报告制度执行情况;

七月份：药库药品质量、科室药品质量进行抽查，合格率达99.8%; 八月份： 急救等备用药品的质量与安全管理;

九月份：药品不良事件上报制度的执行情况;

十月份：院科药品品种、品规管理、筛选;

十一月份：医疗纠纷投诉反馈情况考核:不良事件报告制度;

十二月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续

改进。

“临床营养科建设与管理指南”实施细则

——I级标准化临床营养科建设示范基地 一、 临床营养科的业务范围

（一）临床营养科负责诊治以下患者：

1.可独立诊治因摄入营养物质不足、过多或比例不当引起的原发性营养失调的患者。例如摄入蛋白质不足引起蛋白质缺乏症、能量摄入超过消耗引起肥胖病等。

2.可与临床各科室联合诊治因器质性或功能性疾病、创伤应激以及特殊生理性因素等各种原因引起的继发性营养失调的患者：

（1）进食障碍：如口、咽、食管疾病所致摄食困难，精神因素所致摄食过少、过多或偏食等。

（2）消化、吸收障碍：消化道疾病如慢性腹泻、炎症性肠病等、短肠综合征或某些药物如新霉素、考来烯胺等所致。

（3）物质合成障碍：如肝硬化失代偿期白蛋白合成障碍引起的低白蛋白血症等。

（4）机体对营养需求的改变：如肿瘤等慢性消耗性疾病、手术等创

伤应激以及生长发育、妊娠、中老年等特殊生理性因素。

（5）排泄失常：如多尿可致失水、腹泻可致低钾、长期大量蛋白尿可致低白蛋白血症等。

3.可与临床各科室联合诊治因代谢障碍引起的代谢病的患者：

（1）蛋白质代谢障碍：继发于器官疾病，如严重肝病时的低白蛋白血症等；先天性代谢缺陷，如苯丙酮尿症、血红蛋白病等。

（2）糖代

临床营养的春天？

今年营养科管理方面的改革还真是不少，先是临床营养学即将成为一级学科，接着营养科标准化的实施细则又正式出台了（见下文）。

按照医院职称系列编制有医师、技师、护士,各专业人员与床位比例：

a.营养医师 1:150；

b.营养技师 不少于营养医师的人数；

c.营养护士 不少于2人。 ??

II. 营养医师应当具有临床执业医师资格，并通过营养专业教育或经过临床营养专业培训并考核合格；

III.营养技师要求医学专业学历背景，经过临床营养学专业培训并考核合格；

III.营养护士要求护理专业毕业，取得执业护士证书。

“临床营养科建设与管理指南”实施细则——I级标准化临床营养科建设示范基地

一、 临床营养科的业务范围

（一）临床营养科负责诊治以下患者：

1.可独立诊治因摄入营养物质不足、过多或比例不当引起的原发性营养失调的患者。例如摄入蛋白质不足引起蛋白质缺乏症、能量摄入超过消耗引起肥胖病等。

2.可与临床各科室联合诊治因器质性或功能性疾病、创伤应激以及特殊生理性因素等各种原因引起的继发性营养失调的患者：

（1）进食障碍：如口、咽、食管疾病所致摄食困难，精神因素所致摄食过少、过多或偏食等。

（2）消化、吸收