抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理

抗凝或抗血小板药物治疗患者

接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）

王秀丽 王庚（共同执笔人）冯泽国 江伟 李军 张兰 陈绍辉 金善良 袁红斌 徐懋（共同执笔人） 郭向阳（共同负责人） 止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。

近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。

对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更

抗凝或抗血小板药物治疗患者

接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）

王秀丽 王庚（共同执笔人）冯泽国 江伟 李军 张兰 陈绍辉 金善良 袁红斌 徐懋（共同执笔人） 郭向阳（共同负责人）

止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。

近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。

对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出

ACS患者双联抗血小板和抗凝治疗流程图

ACS患者 STEMI NSTEMI/UI 介入治疗 溶栓治疗 低危 中、高危 极高危 抗血小板： 介入前：尽早给予双联抗血小板负荷量治疗，建议使用P2Y12受体抑制剂。 介入后：双联抗血小板治疗维持至少12个月。 抗凝： 介入前：低分子肝素；介入后:低分子肝素×3d，必要时联合GPIIb/IIIa受体拮抗剂。 抗血小板： 溶栓前：尽早给予双联抗血小板负荷量治疗，建议使用P2Y12受体抑制剂。 溶栓后：双联抗血小板治疗维持至少12个月。 rt-PA溶栓前抗凝：低分子肝素，至少接受48h抗凝治疗（最多8天或至血运重建） 抗血小板：尽早给予双联抗血小板负荷量治疗，建议使用阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂，常规剂量抗血小板治疗至少维持12个月。 抗凝：维持至出院，至多8天。 抗血小板：尽早给予双联抗血小板负荷量治疗，建议使用阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂，常规剂量抗血小板治疗至少维持12个月。 抗凝：低分子肝素，介入后无并发症的患者停用抗凝治疗。 保守治疗 早期PCI治疗 PCI 补交急诊费用办理住院手续 收入CCU/ICU 补交急诊费用办理住院手续

综述

新型抗血小板药物的研究进展

沈松萃 仇兴标

(上海交通大学附属胸科医院,上海 200030)

中图分类号 R973+.2 文献标识码 A

ProgressinNewAntiplateletAgents SHENSongcui QIUXingbiao Shanghai ChestHospitalAf filiatedtoJiaotongUniversity,Shanghai200030,China 在目前的冠心病治疗方案中,阿司匹林联合血小板二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂氯吡格雷已被广泛应用于急性冠脉综合征及接受冠状动脉支架手术的冠心病患者中,其降低心血管不良事件的作用得到了许多临床研究[1 2]的证实。作为第2代噻吩吡啶类衍生物,氯吡格雷比噻氯吡啶有较好的安全性,但存在起效慢、药效作用个体差异大、部分患者 低反应性 [3]等缺点,所以新的抗血小板药物在不断研发。

1 新型ADPP2Y12受体拮抗剂

ADP存在于血小板内的高密度颗粒中,与生理止血及血栓形成有关。人类血小板有3种不同的ADP受体:P2Y1、P2Y12和P2X1受体。其中P2Y12受体在血小板活化中最重要。P2Y12受体拮抗剂通过抑制P

2型糖尿病抗血小板治疗

糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因，一项大型的荟萃分析和多项临床试验证明，阿司匹林可以有效预防包括卒中、心梗在内的心脑血管事件。 阿司匹林已被推荐用于糖尿病患者和非糖尿病患者的一级预防和二级预防。无论是青年或中年、既往有或无心血管疾病、男性或女性，以及是否存在高血压，应用阿司匹林均可使心肌梗死降低约30%，卒中降低约20%。

荟萃分析显示，在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而增加，但阿司匹林的消化道损伤作用随着剂量增加而明显增加。还有研究显示，<100、100-200和>200 mg/天剂量阿司匹林的总出血事件发生率分别为3.7%、11.3%和9.8%。因此，建议阿司匹林的长期使用时最佳剂量为75-100 mg/天。尚无证据表明应该在什么年龄开始使用阿司匹林，目前尚无关于

推荐：

1.具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-150162 mg/天作为二级预防措施。

2.以下人群应使用阿司匹林作为糖尿病患者心血管事件一级预防措施： 整体心血管风险评估是选择阿司匹林的基础

A．具有高危心血管风险（10年心血管风险>10%）患有糖尿病、心血管风险增加且无血管疾病史，以及不增加出血风险（既往有消化道出血病史，或胃溃

DOI 10.1378/chest.08-0672 2008;133;199S-233S Chest Carlo Patrono, Colin Baigent, Jack Hirsh and Gerald Roth *

Antiplatelet Drugs

ull b947df727fd5360cba1adbef/content/133/6_suppl/199S.f and services can be found online on the World Wide Web at: The online version of this article, along with updated information ISSN:0012-3692

)b947df727fd5360cba1adbef/site/misc/reprints.xhtml (of the copyright holder.may be reproduced or distributed without the prior written permission Northbrook, IL 60062. All rights reserved. No part of thi

DOI 10.1378/chest.08-0672 2008;133;199S-233S Chest Carlo Patrono, Colin Baigent, Jack Hirsh and Gerald Roth *

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抗凝药物治疗中的临床评估与监测

血栓是由纤维蛋白和血细胞组成的，可发生于循环系统的各个部位，包括静脉、动脉、心腔和微循环等。血小板活化与凝血系统激活在血栓形成过程中均具有重要作用。抗栓治疗主要针对凝血系统和血小板两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。目前临床上最常使用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、华法林等，这些药物的临床价值已得到许多大型临床试验的证实而广泛应用于临床实践。但由于抗凝药物具有一定的出血风险，在临床使用中进行相应的评估以及监测对达到更佳的抗凝效果以及减少出血风险尤为重要。

1．凝血酶抑制剂

凝血酶抑制剂有间接凝血酶抑制剂以及直接凝血酶抑制剂。间接凝血酶抑制剂通过与抗凝血酶结合而使凝血酶灭活或抑制凝血酶的生成，其依赖抗凝血酶来发挥作用，半衰期较长，作用受多种因素影响，且可产生药物间相互作用。目前临床上广泛使用的有肝素以及低分子肝素，在心血管领域主要用于急性冠脉综合征的抗凝治疗以及介入术中。在安全性方面，普通肝素由于分子量大，会干扰血小板功能，可能会导致出血风险增加。低分子量肝素抗凝活性可预测，对血小板影响小，安全性优于普通肝素。 1．1间接凝血酶抑制剂 普通肝素

普通肝素是通过增强抗凝血酶活性来发挥抗凝作用，监测的目的

缺血性脑血管病的抗血小板药物治

疗

试题正确答案如下:

缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗

选择题（共10 题，每题10 分）

1 。（单选题）缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防风险评估量表常用的有哪些( )

A 。

ABCD评分系统

B .Essen量表

C 。SPI—II量表

D .以上都是

2 。（单选题）随着Essen量表评分增高，卒中复发风险增加，Essen量表评分大于几分的患者，年卒中复发风险>4%（）.。.。。。文档交流

A 。≥3分

1 / 1文档交流感谢聆听

1 / 1文档交流 感谢聆听

B .≥

4分

C 。≥5分

D .

≥6分

3 . （单选题)

建议急性缺血性脑血管病患者在发病后多长时间内服用阿司匹林( ）

A .24

～48 h

B .48～72 h

C 。72~96 h

D 。96~120 h

4 。 （单选题）轻型卒中（NIHSS 评分≤3分

)患者起病24h 内，应尽早给予何种抗血小板药物治疗21d （

）.。。。。。文档交流

A .阿司匹林

B .氯吡格雷

C .氯吡格雷联合阿司匹林

D .以上都不是

1 / 1文档交流 感谢聆听 5 . （单选题)2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出哪种抗血小板药物可作为长期二级预防一线用药（ )..。。.。

血栓形成是指在一定条件下，血液有形成分在血管内形成栓子,造成血管部分或完全堵塞、相应部位血供障碍引起组织器官缺血、缺氧甚至坏死的病理过程，是引起脑梗塞、心肌梗死等心脑血管疾病的主要病理因素，对机体危害极大。

血小板的黏附、活化、聚集与血栓事件形成直接相关，为此人们开发了一系列的抗血小板药物，用于冠心病（慢性稳定性心绞痛、急性冠状动脉综合征（ACS）、冠状动脉血运重建术后）、缺血性脑血管病（缺血性卒中和TIA）、周围动脉疾病（PAD）等的预防和治疗。特别是目前随着心血管疾病患者的增多，人们对ACS的重视及经皮冠状动脉介入的治疗（PCI）及冠脉成形术的普及成熟，抗血小板药物越来越被大家所重视，为此笔者参考文献，对临床常用抗血小板药物做一总结，以飨读者。

血小板与血栓形成

血小板是人体血液中的有形成分之一，有止血、促进凝血和保护毛细血管内皮细胞的作用，血小板黏附与聚集、凝血系统的激活，本是对损伤血管的一种生理性防护反应，但过度的反应可导致血小板形成血栓，其机制为：

血管壁受损（如动脉粥样硬化斑块破裂）导致内皮下胶原暴露；

随后血小板被激活，发生粘附，参与此过程的主要物质有血小板膜糖蛋白I(GPI)、vW因子和内皮下胶原；

粘附发生后随即发生血小板的聚集，导致血