医院感染管理质控手册

医院感染管理手册

前言

随着社会的发展及医院感染事件的不断发生，人民群众对健康及维护自身权益的关注程度显著提高，法律意识不断增强，医院感染索赔事件不断增多。医院感染已越来越多的受到全社会关注，更是医疗机构自身如何保护患者医疗安全、提高医疗质量、降低医疗费用的重大科研课题。为此我们组织编写了《医院感染管理手册》，意在指导医院管理、疾病控制、临床医疗和护理人员不断提高对医院感染管理控制工作的认识、正确做好医院感染管理控制和消毒，不断提高医疗质量、降低医院感染事件的发生、确保医疗安全、保护人民健康、促进社会和谐稳定发展。

目录

第一章 医院感染管理的组织建设与职责 第一节 医院感染管理的组织体系与职责 第二节 其他相关科室在医院感染管理中的职责 第三节 医院感染管理机关人员的职责 第四节 医院内医院感染管理监测网运行机制 第二章 医院感染管理控制制度建设 一、 医院感染管理委员会会议制度 二、 医院感染管理科规章制度 三、 医院感染管理内部沟通制度 四、 医院感染管理数据统计分析制度 五、 消毒药械（剂）的管理制度 六、 医院工作环境管理制度 七、 消毒灭菌设备维护保养制度 八、 医院室内环境保洁制度 九、 医院感染病例报告管理制度 十、 医院感染

医院感染质量控制是医院的首选

医院感染管理小组

活动记录册

记录年度

医院感染质量控制是医院的首选

医院感染管理小组名单

医院感染质量控制是医院的首选

科室感染管理小组职责

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，制定管理制度并组织实施。

2、对医院感染病例及感染环节进行监测登记，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

5、督导本科室人员执行无菌技术操作、消毒、隔离制度的落实。 6、做好清洁员、陪住、探视者的卫生学管理宣教。

7、贯彻落实医院感染管理委员会，医院感染管理办公室布置的医院感染管理工作或医院管理年活动的相关工作要求。

医院感染质量控制是医院的首选

科室感染管理小组工作制度

1、感染管理小组在院长领导下对全科的感染管理进行管理监督、指导、检查，开展每月感染管理控制；

2、感染管理小组的活动应每个月一次，每次应认真分析评判本科室感染管理控制动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好感染管理活动记录；

3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的各项工作监督实施，强化安全意识。

医院感染质量控

医院感染管理组织机构

一、医院感染管理成立医院感染管理委员会→医院感染管理科（院感科）→科室感染管理小组。

二、医院感染管理委员会名单 组 长:杨代昌 中心主任

副组长:黄万军 中心副主任 赵文校 中心副主任 组 员:住院部主任 护士长 门诊部主任 服务站主任 检验科

主任 药剂科主任 预防保健科主任 慢性病科主任 后勤部主任

医院感染管理科（院感科）人员名单 组 长：黄万军

成 员：杨崇汉 黄庆玲 科室感染管理小组

住院部主任 护士长 门诊部主任 服务站主任 检验科主任 药剂科主任 预防保健科主任 慢性病科主任 后勤部主任

第一部分 医院感染管理组织及职责

（一）、医院感染管理委员会的职责

l、根据医院感染管理相关政策法律法规，认真贯彻卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》及相关的卫生行业法规和技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、措施并监督实施。

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行

1

审查并提出意见。

3、研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行

医院感染管理小组

活动记录册

记录年度 2014

医院感染管理小组名单

组 长 姓 名 李行军 李玲 组 员 邵影 孟玲

职 称 主治医师 主管护师 护师 护师 职 务 院长 护士长

科室感染管理小组职责

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，制定管理制度并组织实施。

2、对医院感染病例及感染环节进行监测登记，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

5、督导本科室人员执行无菌技术操作、消毒、隔离制度的落实。 6、做好清洁员、陪住、探视者的卫生学管理宣教。

7、贯彻落实医院感染管理委员会，医院感染管理办公室布置的医院感染管理工作或医院管理年活动的相关工作要求。

科室感染管理小组工作制度

1、感染管理小组在科主任领导下对全科的感染管理进行管理监督、指导、检查，开展每月感染管理控制；

2、感染管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室感染管理控制动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措

感染管理手册——蒲城协和医院

年度

科室 蒲城协和医院印

《医院感染管理手册》使用说明

根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《新郑市第二人民医院医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。

内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到：

1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。

2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。

3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。

4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、本手册按年度编印，每年一册。每

临沂经济技术开发区人民医院

科室医院感染管理工作手册

使 用 说 明

1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写,字迹清楚。

2.本手册由科室医院感染管理小组组长指定人员负责填写，注意保管，人员变更时及时移交。

3.本手册要求记录每次的医院感染管理专题活动，定期分析，并对自查整改效果进行记录。

4.本手册按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结,已填写的手册由科室妥善保存备查。

5.对本手册每年进行一次总结和反馈，体现持续改进。 6.如遇科室医院感染的特殊情况需记录，可另加附页。

目 录

1. 医院感染管理小组成员名单.............................5 2. 科室医院感染管理小组职责.............................5 3. 临床科室负责人医院感染管理职责.......................6 4. 医院感染兼职监控医师职责.............................6 5. 医院感染兼职监控护士职责.............................6 6. 医务人员医院感染管理职责.............................7

科室医院感染管理小组成员名单

组 长：

副组长：

监控医生：

监控护士：

·1·

科室医院感染管理小组职责

1. 在医院感染管理办公室专职人员的业务指导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2. 督促检查本科室医务人员严格执行无菌操作技术并建立无菌物品使用管理制度。 3. 督促检查本科室各种消毒隔离制度的落实，研究存在问题，并及时采取有效控制措施。

4. 负责医院感染病例的诊断把关，督促主管医师及时填报医院感染病例报告卡、医院感染病例登记表，定期分析本病区医院感染动态，做好资料收集和上报工作。

5. 指导本科室合理使用抗菌药物，依据药敏结果指导用药，防止抗菌药物的滥用。 6. 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室的医院感染发生率；可疑或发现有医院感染流行时，积极查找原因并及时向医院感染管理办公室汇报，主动配合医院感染管理专职人员进行医院感染暴发的流行学调查，采取有效控制措施。法定传染病按照国家《传染病防治法》的要求报告、控制。

7. 组织本科室预防、控制医院感染知识的培训和宣教工作。

8. 监督本科室实施侵袭性操作的医务人员，严格执行无菌技术操作规程，认真做好个

临床科室

感染管理小组工作手册

科室 年 月

安乡县中医医院

1

填 表 说 明

1. 本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须

按时如实填写。

2. 本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保

存备查。

3. 如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

2

目 录

一、 院感管理小组成员名单……………………………………………5 二、 院感管理小组工作职责……………………………………………6 三、 院感管理小组年度工作计划………………………………………8 四、 一季度

（1）小组会议记录……………………………………………………9 （2） 科室培训记录………………………………………………… 10 （3）上级检查反馈记录………………………………………………11 （4） 医院感染病例登记表………………………………………… 12 （5） 消毒灭菌物品、环境卫生学监测登记表…………………… 13 （6） 抗菌素使用率登记表………………………………………… 14 （7） 职业暴露登记表……………………………………………… 14 五、二季

医院感染管理手册

感染管理科 2016年

1

目 录

医院感染管理篇

第一部分 医院感染管理组织及其制度、职责 ............................................................................................. - 1 -

第一章 医院感染管理组织结构 ............................................................................................................. - 1 - 第二章 医院组织机构图与感染管理组织架构图 ................................................................................. - 1 - 第三章 医院感染管理委员会工作制度 ................................................................................................. - 2 - 第四章

重症医学科质控管理 工作标准与要点 重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 1．重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。 2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。 3．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。 4．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。 5．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。 6.重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。 1．重症医学床位占医院总床位比例不低于2%。 2．医师人数与床位数之比不低于0．8∶1，护士人数与床位数之比不低于2．5～3∶1。 3．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l张空床以备应急使用。 4．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。(培训八) 5．科主任具有副高级专业技术职务任职资格。 6．护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。 感染性疾病科室质控管理 工作标准与要点 健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。 1．有健全的传染病防治