二级中医医院等级医院评审解读

**侗族自治县中医医院

二级中医医院等级评审工作整改实施方案

2016年5月6日--7日，**省中医药管理局专家组对我院进行二级中医医院等级评审工作，在专家反馈会上，检查组专家客观、公正地提出我院存在很多不足问题。为进一步促进我院继续保持发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效和中医医疗质量，及时整改存在问题，确保整体医疗质量和医疗安全，特制定本实施方案。

一、整改目标

通过**省中医药管理局二级中医医院评审工作的开展及我单位在评审过程中发现的存在问题限期整改，促进了我院进一步发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效，确保中医医疗质量，深化公立中医医院改革，进一步强化医院内涵建设，推进医院规范化、科学化、标准化管理，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、存在问题

（一）、管理组存在问题：

1、医院实行了绩效管理，但没有实行成本管理。 2、没有支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的鼓励措施。

3、医院面积相对比较狭小，硬件建设相对于医院的业务发展稍显落后。

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4、没有方便残疾人的无障碍设施，医院发电机房比较脏乱。 5、医院中医药知识宣传显得有些凌乱，病人的感谢信、创文明卫生宣传、政策宣传没有固定的区域、风格与医院宣传没有统一。

（二）、专科组

二级中医医院等级评审汇报材料

尊敬的各位领导、各位专家：

今天,我们有幸迎来了二级中医医院等级评审小组的领导和专家来我院考核指导工作。我代表全院干部职工对来院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。

【概况】

我院渊源于1952年什邡成立的“城关联合诊所”，当时是一所集体卫生院。1987年经改制为“什邡县中医院”，转属全民事业单位。 2012年变更规范命名为“什邡市中医医院”。 是一所集医疗、科研、教学、体检、预防保健为一体的中医（综合）医院，为全市43万人的提供中医综合医疗服务。

“5.12”地震中，我院的基础设施受到全面破坏，经历近三年半（2008年7月-2011年12月）艰苦的城乡结合部板房过渡期。过渡板房条件异常艰苦，硬件条件差，场地狭小，交通不便，冬更冷夏更热，病房常年受雨水和烈日侵蚀地面潮湿，我院坚持开展诊疗服务，但医院业务发展受到严重影响。最大影响是难以吸收到青年优秀人才，曾经一些大学生到了板房，实地了解医院规模现状，看一眼就直接走人了。

在灾后重建总指挥部的安排下，我院于2011年12月28日从过渡板房搬迁入现在的新址：什邡市

中医院申报二级甲等中医医院评审

绝密

精品项目咨询- 1 -

- 2 -

自 查 报 告

第一部分 中医药服务功能

（应得分650分，实得分650分）

第一章 发挥中医药特色优势的措施

（应得分40分，实得分40分）

一、依据医院功能和任务，确定医院发展战略，制定出中长期发展规划，规划体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（应得分3分，实得分4分）

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（应得分12分，实得分12分）

1、医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

2、医院有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。

3、医院每年对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题进行一次系统调研分析，并对存在的问题制订针对性措施。

4、医院每年对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）进行一次考核、分析，查找问题，及时整

中医院申报二级甲等中医医院评审

绝密

精品项目咨询- 1 -

- 2 -

自 查 报 告

第一部分 中医药服务功能

（应得分650分，实得分650分）

第一章 发挥中医药特色优势的措施

（应得分40分，实得分40分）

一、依据医院功能和任务，确定医院发展战略，制定出中长期发展规划，规划体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（应得分3分，实得分4分）

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（应得分12分，实得分12分）

1、医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

2、医院有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。

3、医院每年对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题进行一次系统调研分析，并对存在的问题制订针对性措施。

4、医院每年对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）进行一次考核、分析，查找问题，及时整

中医院申报二级甲等中医医院评审

绝密

精品项目咨询- 1 -

- 2 -

自 查 报 告

第一部分 中医药服务功能

（应得分650分，实得分650分）

第一章 发挥中医药特色优势的措施

（应得分40分，实得分40分）

一、依据医院功能和任务，确定医院发展战略，制定出中长期发展规划，规划体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（应得分3分，实得分4分）

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（应得分12分，实得分12分）

1、医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

2、医院有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。

3、医院每年对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题进行一次系统调研分析，并对存在的问题制订针对性措施。

4、医院每年对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）进行一次考核、分析，查找问题，及时整

二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）

（征求意见稿）

总体说明：

一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

三、经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。得分按照1000分相应进行折算。

四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。 五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

六、二级医院只设有党支部的,第三部分党的建设中第一章加强党的领导按照承担的责任进行检查。

第一部分 中医药服务功能（600分）

第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分）

评审指标 评审方法 评审细则 分值 2 1.1医院坚持以中医

二级中医医院评审活动接受访谈工作内容及要求（2013版）

注：请各相关科室及部门工作人员参照本内容及要求认真做好迎检准备。 分工 编号 1.3.1 内容 访谈对象及要求 领导班组、院办公室 备注 医院制定发挥中医药特色优势和提查阅相关资料，并访谈有关人员。 高中医临床疗效的鼓励和考核制度。 查阅相关资料，访谈基层指导科负责人。 医院有专门部门和专人负责对乡镇1.4.2 卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。 1.4.3 管理组 开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。 医务科科长杨旭东准备 查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。 医务科科长杨旭东准备 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加国家中医药管1.4.4 理局组织召开的视频会议、交流与培训等工作。 医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。 实地考查，查阅参加培训人员登记表，抽查2名参加视频培训相关人员 相关人员培训内容知晓情况。 每位中医类别执业医师做准备 说明：诊疗过程中仪表大方得体、体现人文关怀、突出中医思维及四诊（望闻问切），正确使用中医术语。 窗口服务人员、医技人员，门诊服务台人员准备 7.3.1 现场考核3名中医类别执业医师。 7.3.2

衡水市中医医院二甲评审资料汇编

第一部分 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势的措施

衡水市中医医院

(总27本第1本 )

目 录

1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（3分）

1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（12分）

1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。 19

1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。 36

1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。 39

1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。 4

三级中医医院评审细则

总体说明：

一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核

心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

第一部分 中医药服务功能（650分）

第一章 发挥中医药特色优势的措施（40分）

说明：

1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。

金投入。 1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥 和提高中医临床疗效的关键问题有系统 的调研分析(至少每年一次) ,并制订针 对性措施。 1.2.4 医院对中医药特色指标 (包括中医 类别执业医师占执业医师总数比例、 中药 人员占药学人员比例、 中药处方占处方总 数的比例， 中药饮片处方占处方总数的比 例等)定期(至少每年一次)进行考核、 分析。 1.3 医院管理体系中建立引 1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和 导发挥中医药特色优势和 提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。 提高中医临床疗效的考核 和奖惩激励制度， 科室综合 考核目标中将发挥中医药 特色优势和提高中医临床 ★1.3.2 科室综合考核目

三级中医医院等级评审工作汇报

聊城市中医医院院长 商善刚

（2013年10月15日）

尊敬的各位领导、各位专家：

大家上午好！首先，我代表聊城市中医医院全体干部职工对此次莅临我院检查指导工作的各位领导、各位专家表示热烈的欢迎！向长期支持我院发展的各位领导、各位专家表示衷心的感谢！下面，我就医院基本情况和医院等级评审工作情况向大家做一汇报。

一、医院基本情况

聊城市中医医院始建于1975年，是一所集医疗、科研、教学、保健、康复为一体，具有鲜明中医药特色的现代化综合性三级甲等中医医院，是山东中医药大学附属医院、全国重点中医医院建设单位。我院于1996年被国家中医药管理局命名为三级甲等中医医院，近年来，在国家中医药管理局、山东省中医药管理局的正确领导下，医院坚持中医为主的办院方向，注重在发展中突出发挥中医药特色优势，靠不断提高中医临床疗效彰显中医本质，按照“集中抓建设、重点抓学科、突出抓人才、努力抓管理、持续抓发展”的发展战略，开拓创新，励精图治，医院取得了快速发展。先后荣获“全国巾帼文明示范岗”、“全国模范职工之家”

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“山东省劳动关系和谐单位”、“富民兴鲁劳动奖状”、“省级文明单位”、“山东省百佳医院”、“富民兴聊劳动奖状”、“聊城市花园式单