检验科室间质控记录

检验科室内室间质控工作记录本

科室 年度 2016

质控员工作职责：

在组长的带领下开展工作，完成各项质量与安全管理各项任务，并做好工作记录，认真开展室内质控，参加卫生部、卫生厅两级检查项目和临床输血相关性检测室间质控，定期评价室内室间质控，发现问题及时解决，促进持续改进。

1 月 室内室间质控记录检查内容：

存在问题：

改进措施：

上月改进效果评价：

质控员签字：

年

月 日

2 月室内室间质控记录检查内容：

存在问题：

改进措施：

上月改进效果评价：

质控员签字：

年

月 日

3 月室内室间质控记录检查内容：

存在问题：

改进措施：

上月改进效果评价：

质控员签字：

年

月 日

4 月室内室间质控记录检查内容：

存在问题：

改进措施：

上月改进效果评价：

质控员签字：

年

月 日

5 月室内室间质控记录检查内容：

存在问题：

改进措施：

上月改进效果评价：

质控员签字：

年

月 日

6 月室内室间质控记录检查内容：

存在问题：

改进措施：

上月改进效果评价：

质控员签字：

年

月 日

上半年室内室间质控工作总结

7 月室内室间质控记录检查内容：

存在问题：

改进措施：

上月改进效果评价：

质控员签字：

年

月 日

8 月室内室间质控记录检查内容：

存在问题：

改进措施：

上月改进效果评价：

质控员签字：

年

检验科室内质控失控处理要点

综述如下：

■分析原始数

室内质控主要用于每天测定情况的监测，用于评价精密度，每天采用高、低两个水平质控品随样品一起测定，理想的情况是每天在控。但实际情况是容易出现失控，当出现失控时，可按下列方法寻找原因并处理：

■分析原始数据及初步估计失控原因，当发生失控时，对该项目同批定的全部原始数据(包括校准品、试剂空白或质控品及患者样本)结合近期室内质控图和平时的经验进行分析，有助于估计失控原因的

大体方向，提示误差类型和失控原因，使查找原因的工作更有重点。

■对具体的检测过程进行回顾分析，失控后，应对该批检测的全过程进行迅速、仔细的回顾。分析有无特殊情况，如电压波动、仪器不稳定、试剂瓶标签贴错、试剂放置位置不符合要求、试剂污染、质控品与定标物异常、参数设错等原因。并检查使用的校准品或试剂有无变更生产厂家、批号或接近失效期等。

■通过选择性复查进一步分析判断失控原因和决定处理方法，为验证上述的初步分析，并进一步查清失控原因，对标本作妥善处理，一般进行选择性复查。复查时，应包括下述样品，以便尽量一次找出原因，及时发出患者标本的化验结果。 失控时使用的质控品;

重新打开一支相同批号的质控

科室质量管理组织 / 科室合理用药评价小组

组长：田志龙

组员：廖向群 王辉 马传荣

科室质量管理小组（兼科室合理用药评价小组）职责

1. 制定本科室医疗质控方案及质控培训计划。

2. 制定本科室医疗质量控制标准和医疗管理规章制度，督促各种规章制度和诊疗常规的执行。

3. 每月组织一次质控活动，针对质量检查情况，找出存在问题、原因，提出改进措施，不断提高医疗质量。

4. 积极做好医疗事故与差错的防范工作，防止医疗事故的发生。对已发生的医疗事故及时调查，组织讨论，提出初步处理意见，减少医疗差错或事故发生。

5. 组织质控人员每月一次质控问题讨论。 6. 及时向上一级质控组织上报质控信息。 7. 兼科室合理用药评价小组，规范科室合理用药。

质 量 管 理 方 案

2011年，是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，各级卫生行政部门、各医疗机构要提高思想认识，切实加强对迎接“全国百姓放心示范医院大检查”的组织领导，加强医疗服务监管工作力度，狠抓措施落实，严格规范医疗行为，提高医疗质量管理水平，保障病人安全医疗科室医疗。质量控制是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人，为保证本科室有效的实施标准化医疗质量管理

科室质量管理组织 / 科室合理用药评价小组

组长：田志龙

组员：廖向群 王辉 马传荣

科室质量管理小组（兼科室合理用药评价小组）职责

1. 制定本科室医疗质控方案及质控培训计划。

2. 制定本科室医疗质量控制标准和医疗管理规章制度，督促各种规章制度和诊疗常规的执行。

3. 每月组织一次质控活动，针对质量检查情况，找出存在问题、原因，提出改进措施，不断提高医疗质量。

4. 积极做好医疗事故与差错的防范工作，防止医疗事故的发生。对已发生的医疗事故及时调查，组织讨论，提出初步处理意见，减少医疗差错或事故发生。

5. 组织质控人员每月一次质控问题讨论。 6. 及时向上一级质控组织上报质控信息。 7. 兼科室合理用药评价小组，规范科室合理用药。

质 量 管 理 方 案

2011年，是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，各级卫生行政部门、各医疗机构要提高思想认识，切实加强对迎接“全国百姓放心示范医院大检查”的组织领导，加强医疗服务监管工作力度，狠抓措施落实，严格规范医疗行为，提高医疗质量管理水平，保障病人安全医疗科室医疗。质量控制是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人，为保证本科室有效的实施标准化医疗质量管理

检验科与临床科室沟通制度

一、制度制定的意义目的

检验科与临床科室建立紧密的沟通机制，能够及时发现自身不易发现的本科室工作中存在的问题，以便及时整改，不断提高临床检验服务质量，确保医疗质量与安全，制度此制度。

二、适用范围：

1、临床科室反馈或咨询的信息，如发现检验结果与临床存在歧义，对检验科工作的建议、意见等；

2、与临床科室的各种沟通，如检验结果疑问解答、新项目用途介绍和检验信息发布；

3、标本采集、报告书书写内容、质量、报告时限，送达环节等方面的意见。 三、职责：

检验医师定期向临床征询如检验项目设置合理性等与检验相关的意见；随时接收临床有关新项目需求的建议，并进行答疑、咨询和反馈；定期评估、分析。科主任负责处理疑难的、重大的或下属部门不能处理的建议和意见，并给予及时有效的反馈。

四、要求：

1、检验医师及时了解和掌握国家相关法规、政策，明确医院的目标及发展计划，临床科室新技术新项目开展后对检验科提出的新需求。

2、虚心征求临床医生、护理部对检验科工作的意见或建议，不断改善服务态度，提高检验质量，为临床提供及时、准确的检验报告。同时，通过相互沟通，取得临床医护人员对检验科工作的支持和理解。

3、参与临床查房和疑难、危重病例的会诊，对检验

检验科加强科室管理的措施

坚持一切以病人为中心、一切为临床服务，严格遵守医院的各项规章制度，不断提高检验质量和服务质量，检验科进一步加强科室管理，拟采取以下措施和管理办法。

一、进一步完善科室相关制度，科室管理才有章可循，检查、监督、约束科室人员遵纪守法，实行制度化管理。

二、成立科室管理小组，以科室主任为组长，各专业组长（负责人）为成员。管理小组主要参与制定科内各种规章制度，讨论并处理重大事件，协助科主任监督检查各个制度的执行情况。

拟执行办法： 1.成立质量管理小组 组长：科主任 副组长：科副主任 组员：各专业组长

主要职责：制定和编写程序性文件、操作手册、质量管理等各项质量管理制度；监督各组室内质量控制以及室间质量评定情况分析工作，并定期检查；定期考核工作人员实验操作，并纠正不规范操作；定期收集临床科室对本科室的意见和建议，讨论制定持续改进措施。 （1） 组长负责组织质量管理小组的监督、检查、考核等活动。 （2） 质量管理小组每月不定期抽查检验质量，内容包括检验报告

单质量、室内质控开展情况、操作规程执行情况、仪器的使用和保养情况等。

（3） 质量管理小组每月组织一次会议，提出并解决工作中存在的

问题，对不定期的质量检查检查结果加以评价，对

重庆市急救医疗中心双桥医院

重庆市双桥经济技术开发区人民医院

（ ）科（ ）年（ ）月 质控会记录

日期： 主持人：

参会人员：（各自手写签名） 主要会议内容：

一、上月问题改进效果追踪： 二、本月主要内容及讨论记录：

1. 质量目标分析：（此项建议由科主任发言）：控制指标：必须达标，必须按期统计分析。（包括药品比例 、平均住院日、抗菌药物合理应用指标等）监测指标：住院患者：总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用、前五位病种情况。手术科室包括住院手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、手术后并发症发生率。涉及医院感染控制质量检测指标的科室加上相应指标。（见二甲书） 2.科室内部质量检查：

（1）科室各管理小组负责人发言：医疗质量管理小组、医院感染管理小组、临床路径实施及单病种管理小组（医技科室除外）、护理质量管理小组、抗菌药物管理小组（医技科室除外）。本月检查的汇总。

注：医疗质量管理小组内容包括：病历质量、核心制度执行情况、合理诊疗等其它几个组未涉及的与医疗相关的内容。

（2）医疗投诉、纠纷、事故、医疗安全不良事件。（此项建议由

重庆市急救医疗中心双桥医院

重庆市双桥经济技术开发区人民医院

科主任发

检验科（重点学科）科室发展规划

（2016年--2018年）

一、 学术队伍建设 1、人才培养计划：

（1）争取每年派出1-2人到三级甲等医院参加中长期培训； （2）争取多派出科室业务骨干参加短期学术交流会议； （3）加强科室业务培训，提高科室整体技术水平。 2、人才引进计划：每年引进1-2名本科以上检验专业技术人员。

二、专科建设发展的目标和任务 1、专科建设发展的总体目标

争取在XX地区检验医学领域达到先进水平，扩大我院的知名度和影响力，并形成专业优势。 2、专科建设发展的具体任务

（1）努力提高微生物检验技术与能力，尽快开展血培养检测，规范无菌标本的采集，提高对临床感染诊断与治疗更有意义的血液及无菌体液的培养比率，为临床感染控制及抗生素规范使用做出努力。

（2）丰富PCR实验室的检测项目，进一步提高分子生物学的检测能力。

（3）进一步提高临检、生化、肿瘤标志物、甲状腺功能等方面的检验技术能力，缩小我院的检验技术水平与三级甲等

医院的差距。

三、科研工作及业务创新

1、申报科研项目：呼吸道病原检测、HPV检测、感染性疾病相关细菌在血液标本中的监测及药物敏感性分析 2、2016-2018年每年拟开展新的检测项目3-5项，3年计划约开展10-1

喀喇沁旗医院

科室质量与安全管理小组

工作记录本

科室：__ _______

年度：

科室质量与安全管理小组

一、人员组成：

各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。

组 长 副组长 病历质控员 药事管理质控员 输血管理质控员 医疗指标分析质控员 不良事件质控员 危急值管理质控员 疑难病例讨论质控员 随访质控员 法律法规及业务学习质控员 设备管理、消防安全质控员 住院超30天质控员 临床路径和单病种管理质控员 科室） 医院感染质控医师 医院感染质控护士 护理质控员

1

姓 名 职称/职务 手术质量与安全监测质控员（手术

二、职责

（一）科室质量与安全管理小组工作职责

1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。

2、根据医院质量与安全管理要求， 结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3、每月至少组织一

检验科个人防护程培训记录

时间：

地点：

人员：

主持人：

内容：

个人防护程序

1.目的

规范个人防护用品的使用和穿戴以及脱卸。

2.使用范围

生物安全二级实验室

3.具体要求

3.1个人防护用品的使用要求

3.1.1口罩：应使用N95型口罩或12---16层棉纱口罩，最好使用防溅口罩{如3 1860型}如有胡须应刮去，使用应始终保持口罩与脸紧贴。一次性使用口罩应在使用后4小时丢弃，不能重复使用，不能与他人共同使用。如口罩遭到分泌物飞溅或弄湿，应严格洗手后，带上清洁手套更换。

3.1.2防护面罩：实验人员在进行工作时应佩带防护面罩，防护面罩要求透亮度好，有较好的防飞溅功能，重复使用前应进行彻底消毒。

3.1.3防护服：实验人员工作时应穿戴一次性防护服。最好是连体式，防水及抗静电性能好，无过滤作用。袖口、脚踝口应为弹性收口，面

部、腰部应有弹性收口或拉绳收口。

3.1.4手套和鞋套：鞋套应为一次性防水鞋套。手套为一次性胶乳手套，须戴两副，外层手套应根据需要及时更换。

3.2个人防护用品的穿戴顺序

3.2.1进入清洁区前穿上普通白大衣和实验室专用鞋。

3.2.2进入清洁区时穿戴一次性口罩，手术帽，一次性隔离衣、两副胶乳手套和两副一次性鞋套。注意将手套和鞋套分别套在袖口和裤口外。

3.2