检验科医疗质量管理与持续改进记录

检验科临床检验质量管理持续改进措施

核心提示: 在医院管理年活动中，为了持续改进检验质量，以适应医院整体发展要求，特制定以下整改措施。 一、近期目标（9月份完成）：建立和完善各种工作记录。 1、通过全自动血细胞分析仪多种室内质控方法应用研究、血细胞分析仪校准、评价及质量控制等讲座，开展检验

在医院管理年活动中，为了持续改进检验质量，以适应医院整体发展要求，特制定以下整改措施。

一、近期目标（9月份完成）：建立和完善各种工作记录。 1、通过“全自动血细胞分析仪多种室内质控方法应用研究”、“血细胞分析仪校准、评价及质量控制”等讲座，开展检验质量控制知识教育和培训，充分认识开展检验室内质控的重要性和必要性。2、全科建立和完善各种仪器档案。各室建立完善仪器的使用、定标校准及保养记录登记本，包括试剂购入登记（对每一次所购入主要试剂，必须认真核对批号、体积、数量、有效期等，并进行登记，掌握试剂的储备情况。一般在保证至少10天充分检验时，可通知定购试剂）和试剂测试登记（每一次所购入主要不同批号试剂，必须与上一次试剂对比试验和/或室内质控合格，同时登记检测时间、批号、项目、测定值、测定人签字等）。3、完善各室室内质控制度。建立仪器的使用室内质控文件册，

检验科临床检验质量管理持续改进措施

核心提示: 在医院管理年活动中，为了持续改进检验质量，以适应医院整体发展要求，特制定以下整改措施。 一、近期目标（9月份完成）：建立和完善各种工作记录。 1、通过全自动血细胞分析仪多种室内质控方法应用研究、血细胞分析仪校准、评价及质量控制等讲座，开展检验

在医院管理年活动中，为了持续改进检验质量，以适应医院整体发展要求，特制定以下整改措施。

一、近期目标（9月份完成）：建立和完善各种工作记录。 1、通过“全自动血细胞分析仪多种室内质控方法应用研究”、“血细胞分析仪校准、评价及质量控制”等讲座，开展检验质量控制知识教育和培训，充分认识开展检验室内质控的重要性和必要性。2、全科建立和完善各种仪器档案。各室建立完善仪器的使用、定标校准及保养记录登记本，包括试剂购入登记（对每一次所购入主要试剂，必须认真核对批号、体积、数量、有效期等，并进行登记，掌握试剂的储备情况。一般在保证至少10天充分检验时，可通知定购试剂）和试剂测试登记（每一次所购入主要不同批号试剂，必须与上一次试剂对比试验和/或室内质控合格，同时登记检测时间、批号、项目、测定值、测定人签字等）。3、完善各室室内质控制度。建立仪器的使用室内质控文件册，

医疗质量管理与持续改进方案

及质量考

核标准 检验科 一、质量管理相关目标及评价指

标 质量管理相关目标 （一）1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。 2.临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。 3.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。 4.临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。 5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。 6.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 7.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。 8.患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。 （二）相关评价指标： 1.血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生

化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 主要检查内容 医疗质量 存在问题 预期目标 改进措施 2016年10月 检查人员 放射科科务会制度落实 1、由于工作繁忙，科务会召开不及时。 2、科务会召开时间不确定，人员不齐全，缺乏相应讨论及决议记录。 完善科务会制度，形成有效、机制的科务会管理 1、为传达医院有关决议，解决科内存在某些问题，如年度计划，人员轮换，违章处理等，必须建立科务会制度，共同讨论科内有关问题，促进科内工作开展。 2、科务会由科主任主持，副所有科室人员参加，遇到特殊事件，科主任可邀请其它有关人员临时 参加，并作好记录。 3、科务会一般一月一次，特殊情况可临时召开。 4、科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决议，必须按决议执行。 5、科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报医院院长或有关部门同意后方可执行。 规范临床科医师普放申请单填写，增加X线投照准确度：①按“基本要求”填 图像质量写并加填原X线号码；②扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体改进措施 征、相关检查结果及初步诊断；③申请检查部位、方法和目的；④需用碘剂的检查，需注明碘过敏试验结果。 备注： 质控员签字 科主任签字 医务处来我科检

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

医疗质量控制小组名单： 医疗：马小芹、李秀来 具体职责分工：

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医疗质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单等），并做好质量检查记录。 三、对执行十四项核心制度情况进行检查。

四、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 五、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 六、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 2013．3.13 检查人员 赖伦昆，付萍 主要检查内病历书写 容 医疗质量存1、病历不及时完成 在问题 2、首页漏项目 3、医嘱用商品名 4、表格病历有空项 5、病历书写简单欠分析 6、上级医生查房记录过简 7、辅助检查不完善 改进措施 效果评价

1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。 病历书写规范，病例质量有所提高

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 2013.6.19 检查人员 赖伦昆，付萍 主要检查内三级查房制度的落实 容 医疗质量存1、主任没有按时查房 在问题 2、主任查房没有详细分析 3、主任查房记录过简 4、主任查房记录有时欠主任签名 改进措施 效果评价

主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。 有所好转，得到改善

科室日常医疗质量

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

医疗质量控制小组名单： 医疗：马小芹、李秀来 具体职责分工：

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医疗质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单等），并做好质量检查记录。 三、对执行十四项核心制度情况进行检查。

四、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 五、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 六、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时

医疗质量管理与持续改进记录本

科 室:

年 度:

医疗质量管理与持续改进记录本填写要求:

1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，本表由科主任负责填写。

2、至少每周一次组织医疗质量管理小组成员对科室医疗质量与安全

管理进行分析讨论，收集与本科室有关的问题，反映问题。及时、认真填写科室医疗质量管理与持续改进情况。

3、每月月底统计科室医疗工作完成情况，对本科室的医疗运行情况进行分析和讨论。对医疗质量存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价。

4、每月填写科室医疗质量控制重点，年底总结、上报本科室的医疗运行及持续性改进情况。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工 医疗质量管理小组成员名单 组长： 成员： 具体责任分工：

1、结合专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 责任人：

2、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 责任人：

3、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与

医疗质量管理与持续改进 工作手册(填写示范)

记 录 科 室：________ 记 录 年 度：________

医疗质量持续改进手册说明

1. 根据《三级综合医院评审标准（2011版）》的相关要求，特制定本手册。

2. 本手册主要用于记录本科室（病区）医疗质量管理与持续改进工作情况等。

3. 本手册要求登记的各项工作均已纳入质控检查内容，各科室（病区）应按要求认真开展各项工作并如实及时记载。

4. 医院将对本手册登记的各项工作及其记录情况进行定期检查和不定期的抽查。

5. 本手册采用活页设计，各单张按需添加。本手册需每年换本，应及时将旧手册装订好，并设立手册的保管和登记制度，及时领取或装订新手册，并要求在接受医院质量检查时能及时提供。 6. 敬请各职能部门和业务科室及时向质量控制科（电话020-38777734）提出修改意见或建议，我科将适时进行调整并在适当时机推出该手册的修订版。

目 录

序号 一 内 容 科室质量与安全管理小组职责与名单 二 医疗质量安全管理年度计划与目标 三 医疗质量管理与持续改进记录 （一） 科室医疗质量持续改进记录表 （二） 科室医疗质量与安全指标 （三） 重点病种/重点手术监测指标 （四）

医疗质量管理与持续改进 工作手册(填写示范)

记 录 科 室：________ 记 录 年 度：________

医疗质量持续改进手册说明

1. 根据《三级综合医院评审标准（2011版）》的相关要求，特制定本手册。

2. 本手册主要用于记录本科室（病区）医疗质量管理与持续改进工作情况等。

3. 本手册要求登记的各项工作均已纳入质控检查内容，各科室（病区）应按要求认真开展各项工作并如实及时记载。

4. 医院将对本手册登记的各项工作及其记录情况进行定期检查和不定期的抽查。

5. 本手册采用活页设计，各单张按需添加。本手册需每年换本，应及时将旧手册装订好，并设立手册的保管和登记制度，及时领取或装订新手册，并要求在接受医院质量检查时能及时提供。 6. 敬请各职能部门和业务科室及时向质量控制科（电话020-38777734）提出修改意见或建议，我科将适时进行调整并在适当时机推出该手册的修订版。

目 录

序号 一 内 容 科室质量与安全管理小组职责与名单 二 医疗质量安全管理年度计划与目标 三 医疗质量管理与持续改进记录 （一） 科室医疗质量持续改进记录表 （二） 科室医疗质量与安全指标 （三） 重点病种/重点手术监测指标 （四）