医院感染管理质量控制指标的评价指标

附件6

医院感染管理质量控制指标

（2015年版）

一、医院感染发病（例次）率

定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。

计算公式：

医院感染发病（例次）率= ×100%

意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。

二、医院感染现患（例次）率

定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。

计算公式：

医院感染现患（例次）率= ×100%

意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。

三、医院感染病例漏报率

定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。

计算公式：

医院感染病例漏报率= ×100%

意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。

四、多重耐药菌感染发现率

定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧

附件6

医院感染管理质量控制指标

（2015年版）

一、医院感染发病（例次）率

定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。

计算公式：

医院感染发病（例次）率= ×100%

意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。

二、医院感染现患（例次）率

定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。

计算公式：

医院感染现患（例次）率= ×100%

意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。

三、医院感染病例漏报率

定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。

计算公式：

医院感染病例漏报率= ×100%

意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。

四、多重耐药菌感染发现率

定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧

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国家卫计委-医院感染管理质量控制指标（2015年版）

一、医院感染发病（例次）率

【定义】医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。

【计算公式】

医院感染发病（例次）率= (医院感染新发病例（例次）数)/同期住院患者总数×100%

【意义】反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。

二、医院感染现患（例次）率

【定义】确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。

【计算公式】

医院感染现患（例次）率= (确定时段或时点住院患者中医院感染患者（例次）数)/同期住院患者总数×100%

【意义】反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。

三、医院感染病例漏报率

【定义】应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。

【计算公式】

医院感染病例漏报率= 应当报告而未报告的医院感染病例数/同期应报告医院感染病例总

卫办医政函〔2011〕54号

卫生部办公厅关于印发

《三级综合医院医疗质量管理与控制指标

（2011年版）》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》。现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反馈我部医政司。

联系人：卫生部医政司医疗处 付文豪、焦雅辉 电 话：010-68792205、68792097

二〇一一年一月十四日

（信息公开形式：主动公开）

三级综合医院医疗质量管理与控制指标

（2011年版）

《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operat

****医院感染管理质控目标与实施方案

为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提咼医疗质量，保证医疗安全；加强医院感染监控工作，并根据《医院感染监测规范》的要求对医院感染进行监测。针对医疗工作中的隐患、质控工作的重点，在全院范围内构建一个以病人为中心、以质量为核心，保证正确有效地实施标准化医疗质量管理，促进我院医院感染管理不断发展，特制订质量控制实施方案及计划。

一、开展全院综合性监测，在此基础上逐一开展目标性监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素等进行监测，为医院感染控制提供科学的依据，严防医院感染流行和爆发的发生。医院感染控制指标监测内容

二、卫生学监测标准

1、各类环境空气、物体表面、医务人员手卫生标准

监测时间：根据不同的特殊重点部门，至少每个月监测一次。当发生医院感染流行，高度怀疑或确定与空气、物体表面、医务人员手的污染有关时，可随时进行监测。

2、医疗用品卫生标准

①凡灭菌的医疗用品不得检出任何微生物，消毒的医疗用品不得检出致病微生物。

②消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/件，不得检

出致病微生物。

③接触皮肤的医疗用品W 200 cfu/g或100cm 2,不得检出致病微生物。

3、使用中消毒剂灭菌剂卫生标准

①使用中的消毒剂细菌含量

放射科质量控制指标

序号 指标 来源

1、设备运行完好率≥95% 二甲医院标准

2、摄片质量甲片率≥90%、 科室自制目标

3、大型设备阳性率≥50%、CT检查阳性率≥60% 二甲医院标准

4、医学医学诊断与手术后符合率≥90% 二甲医院标准

5、急救药品完好率≥100% 科室自制目标

6、检查结果及时率≥90% 科室自制目标

7、医学检查报告与临床诊断符合率≥90% 科室自制目标

8结核病人检查登记台账完整，结核病人登记率≥100% 科室自制目标

东川区人民医院放射科

2012年1月1日

医院病历质量控制与评价

为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：

一、病案质量管理实施全程监控

（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

业务院长

医院病案管理委员会 医务办 护理部 病案室 病案质量评审小组

科室质控小组

医师、护士

（二）、病案质量评价小组、质控小组

1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：

韩进军 郭明山 刘永涛 郭文涛 吕静

2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。

（三）、实行“病案质量三级管理制度”

一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危

重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。

二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》

第一节 基础及环节医疗质量（公共部分）

一、医疗质量管理与持续改进

1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）------------4.1.1.3

2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2

3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2.1；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------4.2.4.3（针对科室）

6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能

饮水卫生指标及检测质量控制

饮水卫生指标及检测质量控制上海市疾病预防控制中心 张昀

来源： /download/File200585152347.ppt

饮水卫生指标及检测质量控制

一、国内外饮水水质检测项目极其标 准世界卫生组织饮水水质准则,第三版，2004年 世界卫生组织饮水水质准则,第三版，2004年 欧盟饮水标准 美 国 标 准(2004年) 准(2004年) 日本饮水标准 俄罗斯国家饮用水标准 中华人民共和国城镇建设行业标准(CJ/T206中华人民共和国城镇建设行业标准(CJ/T206-2005) 中华人民共和国卫生部生活饮用水卫生规范(2001 中华人民共和国卫生部生活饮用水卫生规范(2001 年版) 年版)

饮水卫生指标及检测质量控制

世界卫生组织饮水水质准则 第三版，2004年 第三版，2004年(一)有健康意义化合物准则值(94项) 有健康意义化合物准则值(94项P—暂定准则值。已证明对健康有害，但资料有限。 T—暂定准则值。因为计算所得准则值低于实际处理方法或水源保护所能达 到的浓度。 A—暂定准则值。因为计算所得准则值低于定量所能达到的水平 。 D—暂定准则值。因为消毒结果可能超过准则值。 C—该物质浓度相当或低于健康意义准则值时已

2010年车间质量控制指标

等级 项目 一等 二等 三等 等外

考核 比例%

出磨水泥 三天强度 出磨水泥 细度 制 出磨水泥 成 比表面积 一

P.O42.5 P.C32.5 P.O42.5 P.C32.5 P.O42.5 P.C32.5

≥25 ≥15 ≤2.0 ≤1.8 ≥390 ≥390K±0.2

≥24 ≥14 ≤2.2 ≤2.0 ≥380 ≥380K±0.3

≥23 ≥13 ≤2.4 ≤2.2 ≥370 ≥370K±0.4

<23 20 <13 >2.4 20 >2.2 <370 30 <370>K+0.4 <K-0.4 15

出磨水泥三氧化硫

车 出厂水泥 间 三天强度

P.O42.5 P.C32.5

≥25 ≥15

≥24 ≥14

≥23 ≥13

<23 15 <13 细度>3.0>50.8 <49.2 <80 等外 <17 50 50 考核% 比例 20 15 30 15 10 10

质量否决包装袋重 包装袋重 合格率 等级 项目 出磨水泥三天强度 出磨水泥细度 出磨水泥比表面积 出磨水泥

比表面积<36050±0.4 ≥90 一