居民健康档案体检表填写规范

2011年社区公共卫生规范-社区居民健康体检表好用

健康体检表

2011年社区公共卫生规范-社区居民健康体检表好用

口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹 脏 器 功 能 视 听 力 力 口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿 左眼 右眼 3 龋齿 4 义齿(假牙) 右眼 ) 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 (矫正视力：左眼

□ □ □

1 听见 2 听不清或无法听见 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 1 正常 2 异常 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他

□ □ □ □ □ 4 其他 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 4 双侧对称 4 前列腺异常 5 其他 □ □ □ □/□/□/□ □ □ □ □ □

运动功能 眼 皮 巩 底* 肤 膜

1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 1 未触及 2 锁骨上 2是 3 腋窝

淋巴结

桶状胸：1 否 肺

呼吸音：1 正常 2 异常 罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 次/分钟 2有 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐

心 腹 查 体

脏 部

心率

杂音：1 无 压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有

2011年社区公共卫生规范-社区居民健康体检表好用

健康体检表

2011年社区公共卫生规范-社区居民健康体检表好用

口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹 脏 器 功 能 视 听 力 力 口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿 左眼 右眼 3 龋齿 4 义齿(假牙) 右眼 ) 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 (矫正视力：左眼

□ □ □

1 听见 2 听不清或无法听见 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 1 正常 2 异常 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他

□ □ □ □ □ 4 其他 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 4 双侧对称 4 前列腺异常 5 其他 □ □ □ □/□/□/□ □ □ □ □ □

运动功能 眼 皮 巩 底* 肤 膜

1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 1 未触及 2 锁骨上 2是 3 腋窝

淋巴结

桶状胸：1 否 肺

呼吸音：1 正常 2 异常 罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 次/分钟 2有 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐

心 腹 查 体

脏 部

心率

杂音：1 无 压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有

健康体检表填写规范

一、体检时间 责任医生

体检时间 要求填写具体时间

责任医生 要求与随访医生一致

二、症状(询问的是居民近2周以来的症状体征)

高血压 头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、 糖尿病 三多一少

三、一般情况

1.温度 正常胰温

36-37，女子高男子0.35

2.脉率 正常60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围60-85

3.呼吸频率 正常成人16-20次/分，R:P=1:4

4.血压 一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧10-20mmhg,不得大于30mmhg,填写时两侧都必须填。脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是 30-40 mmHg 。一般大于 60 mmHg ，称为脉压差增大，小于 20 mmHg 称为脉压差减小。

引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。

引起脉压差减小的常见疾病：心

常住居民健康体检登记表

居民体检表姓名 出生日期 联系方式 体温 呼吸 频率 血 压 血压 右

村名

填报人

联系方式

填报日期

视力/ 身高 腰围 体重 左右

体质 指标

血糖

自理 能力

吸烟 饮酒

其他 疾病

血型

常住居民健康体检登记表

填表血糖应注明如空6.3或随6.3或餐1-36.5 视力格填写左右加视力值 吸烟只填根数一天为单位 喝酒只天两一天为单位 自理能力填可自里或依赖或不能自理

常住居民健康体检登记表

备注

填报日期

医院健康体检表模板,项目全面。

新生入学健康体检表

医院健康体检表模板,项目全面。

身 高 皮 肤

厘米

体

重

千克

医师意见：

淋巴结 甲状腺 四 肢

外

头、颈 脊 柱

科

肛 门 其 他 胸 片 心电图

生殖器 签名： 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 血型 检验师签名： 检验师签名：

辅 助 检 查 结 果

肝功能乙肝两对 半

血常规 尿常规

结果： (请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)

①健康或正常 ④传染病传染期

②一般或较弱 ⑤精神病发病期

③有慢性病 ⑥身体残疾

说明：一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

体 检 结

1 、 心血管病 4、慢性消化系统病 7、神经或精神疾病

2、脑血管病 5、慢性肾炎 8、糖尿病

3、慢性呼吸系统病 6、结核病 9、其他：

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

果

体检医院盖章医师签名： 体检日期： 填报日期： 年 年 月 月 日 日

执 业 机 构 意 见负责人签名： 填报日期： 年

执业机构盖章 月 日

医院健康体检表模板,项目全面。

体检须知

为了准确地反映您身体的真实状况，请注意以下事项：

1． 均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。

2． 严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病

姓

名

性 别 婚姻状况 联系电话 工作单位(毕业院校)

出生 年月 籍贯 照片 (与准考证同 底版 1 寸照片)

民 族 文化程度 职 业 报考职位

身份证号

请本人如实详细填写下列项目 (在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无” ,如故意隐瞒，后果自负) 病名 高血压病 冠心病 风心病 先心病 心肌病 支气管扩张 支气管哮喘 肺气肿 消化性溃疡 肝硬化 胰腺疾病 急慢性肾炎 肾功能不全 结缔组织病 备 注： 受检者签字： 体检日期： 年 月 日 有 无 治愈时间 病名 糖尿病 甲亢 贫血 癫痫 精神病 神经官能症 吸毒史 急慢性肝炎 结核病 性传播疾病 恶性肿瘤 手术史 严重外伤史 其他 有 无 治愈时 间

医院健康体检表

日期： 年 月 日 编号：

备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。 说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。

安义协和医院健康体检表

日期： 年 月 日 编号：

备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。 说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。

健康档案规范新要求

1、 所有人群（一般人群、老年人、高血压、糖尿病）的居民健

康档案需要添加封面，用A4白纸打印，一并装入档案袋中。 2、 对于首次建档的人群，体检时必须测量双侧血压，左右血压

值原则上是不同的。

3、 吸烟情况：已戒烟的人群，“日吸烟量”一栏填0支，并填

写“开始吸烟年龄”和“戒烟年龄”。

4、 “血压达标”标准：收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg 5、 “血糖达标”标准：空腹血糖＜7.0mmol/L 随机血糖≤10.0mmol/L

6、 危险因素控制：所有人群健康体检表都要勾选“饮食”、“锻

炼”；65岁以上老年人需填写“建议接种流感、肺炎疫苗”；BMI≥24.0的建议减体重，目标填写最终的理想体重：理想体重（kg）=身高（cm）－105

7、 个人基本信息表中“联系人”的填写顺序应是：家属→邻

居→村干部→村医；“工作单位”无的，不能空项，应要写务农的村。

8、 个人基本信息表从建档日起可保留三年，如果三年后基本

信息无任何变化，继续使用；但三年后有需要更新的信息可重新填写一张新表放入档案中，原表废弃。

9、 体检化验单要规范粘贴在健康体检表中，并将体检结果写

在健康体检表，若是

从业人员健康检查表

体检日期： _________年_________月_________日 姓名：_________性别：_______年龄：_______民族：____工种：_________

此表用于食品生产经营、公共场所、化妆品、供水从业人员的预防性健康检查。

从业人员健康健康检查须知

1、按要求完整填写表格粘贴照片；2、孕妇禁止接受X线检查；3、体检流程：交费---X线检查—采血---体征检查----肛拭采集；4、正常体检三个工作日后领取健康证明。