患者跌倒不良事件分析讨论会

患儿院外跌倒不良事件分析

患儿院外跌倒鱼骨图原因分析

认知因素 护理人员重视不够 病人因素 与疾病有关的感觉、平衡障碍 家属在家看护不到位 风险意识差 家属擅自带患儿回家住宿 患儿外出玩耍无人陪同 对病人病情未掌握 告知义务履行不到位 缺少风险管理培训 安全宣教效果巡视不到位 不佳 督导检查不到位 患儿院外 跌 倒

请销假制度未落实 行为因素 其他因素

患者院外跌倒PDCA循环分析

跌倒 目S：标标 P：计划 D：实施 C：检查 A：处理 准化 1.病人跌倒危险因1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防1.护士长或质控小组按质护士长1.流程跌素评估率100%。 范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。 控标准检查护士对患者定期组标准倒2.陪人跌倒预防知2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。 跌倒防范措施的落实情织分析化。 发识知晓率100%。 3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、况。 讨论2.检查生3.完善患者自行离重点交班。2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教，2.护士长考核护士对病人会，不经常率院劝阻书填写，完告知病陪人离开医院或病区须经医师批准并签的跌倒评分是否准确。 断改进化。 0 善病人请销假制度 署告知书

习作4教学设计

习作目标 ：

1.用机敏的眼睛，发现生活中值得关注的事；学会倾听他人的话语,学会到生活中寻找写作材料。

2.用睿智的脑，思考值得我们关注的事。用一颗爱的心，表达自己真实的心声；

3.用一枝灵动的笔，把自己所听到的描述下来。

4.知道有详有略的记叙一次班级讨论会的经过。写好人物对话片段，正确使用标点符号。 习作重点 ：

1.学会有详有略地写作方法，注意写好人物对话，正确使用标点符号。

2.引导学生留心观察身边事，做个有心人。 习作指导： 一、导入

1 ．通过这一段时间的看电视、读报纸、听广播，你们有什么收获？你关注到了什么？

2 .全班交流，在此基础上，师帮学生梳理出一、两个共同的话题。 二、讨论．积累资料

1 .对于我们关注的问题，你有什么看法？ 2 .各抒己见，补充。

3 .可以展示图片、照片或资料。

三、学习习作内容，体会写法

1.让我们来读读课文的二一七自然段，看看小作者是怎样描述同学们讨论的？

2.指名读习作例文。

3.互相交流、讨论小作者是怎样描述同学们讨论的？

4.小结：先

医疗不良事件分析报告

----杜金付不良事件讨论

时间：2013年07月03日 16:00

地点：内科大楼三楼会议室

参加人员：护理部陈金凤主任、赵文芝主任、急诊监护室全体护理人员

主持：急诊监护室护士长刘薇

会议内容：

杜金付不良事件讨论

护士长：大家都知道了6月28日早上发生的不良事件。8床患者杜金付，因自服农药敌敌畏若干，1小时后在急诊科洗胃，并于2013年6月26日12:30收入急诊监护室治疗。既往“抑郁症”病史3年，神志清，精神尚可，查体合作，皮肤稍潮湿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射均灵敏。于2013年6月28日6:00左右逃离监护室，于2013年7月1日6:00左右被发现死亡。

监护室发生患者出逃事件，确实不应该，家属把病人交给我们，是对我们的信任，而我们却因自己的疏忽造成了患者的死亡，这不仅给病人家属造成了伤害，更为监护室及医院抹黑。作为护士长，我很愧疚，但现在不是愧疚的时候，大家还是要振作起来，想一想，以后如何避免类似事件的发生，算是亡羊补牢吧。下面请各自发表意见。

李欣：2013年6月28日6:00左右我与刘丽萍、杨静、徐亚文4人值夜班时，8床病人杜金付逃离监护室，我、杨静、刘丽萍及值班医生赵凤龙

安全生产讨论会总结1

xx月xx日，xx江市召开安全生产大检查推进工作会议。

会议深入贯彻落实《国务院安委会办公室关于深入开展安全生产大检查切实加强岁末年初安全生产工作的通知》要求，推进安全生产隐患排查第四战役扎实开展，对安全生产大检查工作进行再动员、再部署，坚决防范和遏制重特大事故，确保全市安全生产形势持续稳定好转。

xx指出，要高度重视，精心抓好岁末年初安全生产工作。各地、各有关部门和各单位要清醒认识当前安全生产面临的严峻形势，抓住薄弱环节，进一步深入开展安全生产大检查。要落实检查整改责任和措施，强化督导检查，加大追责力度，进一步提高安全生产保障水平。要结合实际，切实加强组织领导，全面落实安全生产责任，强化措施，确保安全稳定。李德喜强调，要突出工作重点，全面深入推进安全生产大检查工作。要按照国家和省关于深入开展安全生产大检查的部署要求，结合我市正在开展的安全生产隐患排查整治第四战役，突出重点行业领域，持续全面推进安全生产大检查向纵深发展。要继续狠抓防范遏制重特大事故各项工作措施和制度落实，坚持问题导向，结合冬季安全生产特点，依法严厉打击各类违法违规生产经营建设行为。李德喜要求，要强化督查问责，全力推进安全生产大检查取得实效。要对重点地区、重点行

2013年第一季度护理不良事件案例成因分析报告

例例科室 数 1 1 1 1 放疗科 外科 血透室 血透室 护理不良事件 数 病人口服药漏服 高敏体质病人过敏 1 1 内科 放疗科 科室 护理不良事件 新入院病人猝死 产妇起床晕厥 护工针刺伤 透析病人脑出血

造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。

护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。 一、护理不良事件来源及后果

2013年第一季度共发生护理不良事件6例，来源于临床科室及门诊科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。 二、发生不良事件的原因

1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度，具体表现用药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。

2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走

马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细

ZSLY-ZLNK-SOP-12.0 不良事件和严重不良事件报告SOP

制订人： 审核人： 批准人： （签名、日期） （签名、日期） （签名、日期）

颁发日期： 生效日期： 修订记录

修订人 编 号 页码 修订内容 修订原因、依据 签名/日期 签名/日期 批准人

40

ZSLY-ZLNK-SOP-12.0

审查记录

审 查 日 期 签 名 审 查 日 期 签 名 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 41

Z

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保定第七医院

2017年10月份肿一护理质量与不良事件分析会

一、时间：2017年10月31日 15：30 二、地点 ：护理站 三、主持人：袁新爱

四、参加人员签名：冉文岩 刘晓阁 姚梦茜 李丽 卢秋颖 刘杰 五、(1)科室质控评价标准:

项目 急救物品 健康教育 院内感染 危重患者 病房管理 护理文书 护士形象 100% 93.7% 92.3% 93.1% 96.85% 96.1% 100% 9月份 10月份 91.3% 94.9% 93.1% 94.5% 96% 92.3% 100% 柱状图对比：

1020???????%急救药品物品院内感染病区管理护士形象

9月份10月份(2)科室质控评价标准:

专业知识整理分享

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项目 分级护理 不良事件 护理安全 导管评估 压疮评估 跌倒评估 护理满意度 95.7% 95% 85.7% 100% 96.5% 95.2% 98% 9月份 10月份 88% 100% 91.2%

不良事件及严重不良事件处理的SOP

SOP编号： SOP—GEN—027·03 页 数： 4页

审核人：（签名） （日期）

批准人：（签名） （日期）

版本登记： 修订号 00 01 02 新版本 首页内容 1、增加内容5 2、增加附件2 1.删除“病情稳定后返回我03 院治疗” 2.修改内容3、4、5

审查登记：

审查日期 签名 审查日期 签名 修订内容 制定人/修订人 刘碧波 陈婧 李军 关灵 李军 生效日期 2012-4-28 2012-10-28 2014-4-21 关灵 江丽华 黄嘉利 1 2 3

4 5 6

141

SOP编号：SOP—GEN—027·03 不良事件及严重不良事件处理的SOP

Ⅰ 目的：用于不良事件及严重不良事件的处理，对受试者安全采取必要的保护措施

门诊患者跌倒应急预案

一、当患者突然摔倒时，护士和导师应立即到患者身边，检查患者摔伤情况并第一时间通知急诊医生到达现场判断患者的神志、受伤部位，伤情程度，全身状况等。

二、对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运患者方法，将患者送至急诊科，对患者进行检查，必要时遵医嘱行X光片检查机其他治疗。

三、受伤程度较轻者，可搀扶至候诊区，安慰患者，并测量血压，脉搏，根据病情做到进一步的检查和治疗。

四、向患者了解当时摔倒的情景，帮助患者分析摔倒的原因，向患者做宣教指导，提高患者分析摔倒的原因，向患者做宣传指导，提高患者的自我防范意识，尽可能避免再次摔伤。

不良事件及严重不良事件处理的SOP

SOP编号： SOP—GEN—027·03 页 数： 4页

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批准人：（签名） （日期）

版本登记： 修订号 00 01 02 新版本 首页内容 1、增加内容5 2、增加附件2 1.删除“病情稳定后返回我03 院治疗” 2.修改内容3、4、5

审查登记：

审查日期 签名 审查日期 签名 修订内容 制定人/修订人 刘碧波 陈婧 李军 关灵 李军 生效日期 2012-4-28 2012-10-28 2014-4-21 关灵 江丽华 黄嘉利 1 2 3

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SOP编号：SOP—GEN—027·03 不良事件及严重不良事件处理的SOP

Ⅰ 目的：用于不良事件及严重不良事件的处理，对受试者安全采取必要的保护措施