休克的病例讨论

休克-DIC病例讨论

张某，女，56岁，反复上腹部不适10余年，1个月来症状加重伴恶心 、呕吐、腹胀入院。

现病史 患者十余年前开始出现间断上腹部不适、食欲不振，未经特殊处理。1月前自觉上述症状加重，伴恶心 、呕吐、黄疸、便血，随即出现腹胀，来我院就诊。

既往史 20年前患乙型肝炎，余无特殊。

查体 体温37℃。脉搏80次/分，呼吸17次/分，血压130/85mmHg。

神清，精神弱，慢性病容，头颅大小正常无畸形，全身皮肤、巩膜中度黄染，周身淋巴结未触及肿大，瞳孔等大等圆，对光发射存在，鼻腔、耳道无分泌物，颈软无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大，肝掌、前胸皮肤可见数个散在的血管痣，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，叩诊清音，心音有力，心率：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，肝脾触诊不满意，腹部膨隆，腹水征阳性，腹壁浅静脉怒张，腹部无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，脊柱及四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

肝功能 总胆红素450mol/L（正常1.7-17mol/L），白蛋白26.0g/L（35～55 g/L），球蛋白31g/L（20～35 g/L）；HBsAg（+）；ALT（GPT）、AST（GOT）增高。

治疗经过 患者入

病 例 讨 论

病例一

患者，女性，18岁，学生；夜间开窗，靠窗睡觉，早晨醒来觉右耳内及耳后疼痛，右侧面部麻木、发胀。起床后发现面部歪斜变形，右眼不能闭合，说话、进食均有困难，咀嚼时食物滞留于病侧齿颊间隙内，患者虽无吞咽困难，但有唾液自右侧口角流出。检查发现：患者右侧面部表情肌瘫痪，右侧额纹消失，右鼻唇沟变浅，口角下垂，右眉下垂，右下眼睑松弛下垂。进一步检查发现患者不能皱眉、皱额，右眼不能闭合，鼓腮时右侧唇闭合不紧，不能吹口哨，露齿时嘴歪向左侧。诊断：右侧面神经麻痹。

问题：1.面神经有哪几种神经纤维？它们分别来自哪些脑神经核？主要分支及其分布？

2.请根据所学知识解释：患者为什么会出现咀嚼时食物滞留于病侧齿颊间隙内，不能吹口哨等

表现？

1、面神经为混合性脑神经，含有4种纤维成分：

①特殊内脏运动纤维，起于脑桥被盖部的面神经核，主要支配面肌的运动；

② 一般内脏运动纤维，起于脑桥的上泌涎核，属副交感神经节前纤维，在有关副交感神经节换元后的节后纤维分布于泪腺、下颌下腺、舌下腺及鼻、腭的粘膜腺，控制上述腺体的分泌；

③ 特殊内脏感觉纤维，即味觉纤维，其胞体位于颞骨岩部内，面神经管弯曲处的膝神经节，周围突分布于舌前2/3粘

病例讨论

浙一医院麻醉科 赵抗美

病例： 患者，男，62岁，患食道癌，既往有肺气肿、冠心病病史，拟行手术历时较长的食道癌根治术。术后保留气管插管入PACU,在PACU期间，出现了低血压（血压60/30mmHg）和心动过速(心率120次/分) 问题：

1. 决定血压的因素有哪些？ 2. 术后低血压如何处置？ 3. 休克的定义是什么？

4. 简述休克的分型以及各类型的治疗原则。如何让处理该病例？

5. 在上诉各种原因的休克中，置入肺动脉导管（PAC）后，可观察到哪些主要的血流动力学参数变化？

6. 美国外科医师学会对出血如何分级？该分级方法对决定病人“是否需要接受输血”能起到较好的指导作用吗？ 7. 心率突然增至170次/分，伴宽大QRS复合波，血压进一步降低，其可能的诊断是什么？ 8. 对上诉所讨论的每种心律失常分别有哪些治疗措施？该患者应如何处置？

1. 决定血压的因素有哪些？

平均动脉压（MAP）取决于心排出量（CO）和体循环血管阻力（SVR），可表示为如下等式： MAP=COSVR×SVR/80

CO

前 言

临床病理讨论

临床病理讨论(Clinical pathological conference CPC)是在对尸体进行解剖的基础上,由临床和病理医师联合召开的讨论会其主要目的在于明确疾病的诊断,揭示疾病的发生,发展规律,探讨死亡原因。对医学生来说，可以帮助理论联系实际，病理联系临床，巩固加深对病理学知识的理解，培养学生独立思考和分析判断的能力。

在CPC中有关病理诊断的注意事项：

1．病理诊断中的措词应该是病理学术语，不要用描写性词语，如肺泡腔红细胞渗出，应写为肺出血。 2．病理诊断通常先列主要疾病，再列并发症，最后是伴同疾病，主要疾病是指导死亡或通过并发症致死的疾病，并发症与主要疾病有关，伴同疾病则与主要疾病无关。如尸检发现有肝硬化、腹水。消化道出血，同时又有脂肪瘤，此时主要疾病为肝硬化，并发症是腹水、消化道出血。脂肪瘤则是与肝硬化毫无关系的伴同疾病。

3．列主要疾病与并发症时，一般根据疾病的发生、发展过程或疾病过程中，各病变发展的客观规律及其相互间内在联系列

病例讨论

病例讨论一：

患者男性，30岁。因右大腿被汽车撞伤伴剧烈疼痛、不能行走、骨折端外露2小时入院。检查：T37.50C，P96次/分，R28次/分，BP90/60mmHg，急性痛苦病容，神志清楚，头颅五官无异常。颈软、气管居中。胸廓无畸形，心率96次/分，律齐，未听到病理性杂音。 双肺未闻及干、湿性罗音。全腹无明显压痛，未叩出移动性浊音，肠鸣音减弱。右大腿中段前侧皮肤见有一处约4cm长裂口，并有出血，骨折的远折端外露约3cm长，有污染，周围软组织明显肿胀，压痛。双上肢、左下肢及脊柱无明显异常。神经系统无阳性体征。

诊断：右股骨干开放性骨折

问：1、如你在现场应如何进行急救处理？ 2、入院后应如何治疗？

3、列出六项主要护理诊断/问题？

4、术后采用石膏绷带外固定，你应如何做好护理工作？

病例讨论二：

患者男性，32岁。午餐后突发上腹部持续性刀割样剧痛1小时急诊入院。既往有胃十 二指肠溃疡病史3年。检查：T39.20C，P110次/分，R36次/分，BP110/70mmHg，神志清楚， 急性痛苦病容，全腹具有压痛、反跳痛及肌紧张，腹腔穿剌抽出混浊液体，X线示膈下游离气体。

诊断：胃十二指肠溃疡并发

死亡病例讨论制度

凡死亡病例均要在科内进行死亡病例讨论，一般要求在病人死亡后一周内完成。特殊病例及时完成。尸检病例待病理报告做出后一周内完成。目的在于分析死亡原因，审查诊断是否正确及治疗护理过程是否及时适当、存在哪些有待改进的问题与不足，以便总结经验，吸取教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。

一、讨论由科主任或具有副主任医师以上任职资格的医师主持，治疗组医护人员必须参加，其它有关人员也应参加，必要时报请医务科派员参加。

二、讨论时由经管医师汇报主要病情及诊疗、抢救过程，上级医师分析病情，总结经验、教训，提出死亡病例诊断和死亡原因。参加讨论的医护人员对病情演变、抢救过程、死亡原因、死亡病例诊断等进行全面分析、讨论，充分发表意见。最后由主持人对死亡病例诊断和死亡原因作出结论。

三、经管医师要将死亡病例讨论记录在病程记录中。科室《死亡病例讨论登记簿》由科主任指定人员记录，要与病历记录相符。记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、入院情况（含入院诊断）、诊治经过（重点记录病情演变及抢救过）、讨论论意见（主要是处理结果是否存在不足，抢救是否得力，有何经验教训及死亡原因分析）、死亡原因、死亡诊断和主持人

急性肾功能衰竭——肾内科病例分析肾内组

现病史：患者李×,男，77岁，因“双下肢肿胀、行走不便1周余伴意识模 糊入院，1周余前无诱因家人发现患者双下肢肿胀，以双侧足背较明显， 行走不稳，同时精神差，整日呈昏睡状，意识模糊，无四肢抽搐、麻木， 无昏迷，无言语不清，无头晕及眼花，无胸闷及心悸，无咳嗽及咳痰，无 尿频、尿急、尿痛，无排尿困难，无发热及寒战，无恶心及呕吐，未予处 理，症状无改善，反而进行性加重，现为求进一步诊治到我院就诊，门诊 拟：“双下肢肿胀查因”收住院 。 既往史：有“高血压病”病史，一直予口服药物控制平稳，有“双侧大隐静 脉曲张”史。 于12天前骑单车出去游玩时出现车祸(具体情况不详)被送至当地医院就 诊，完善头部CT平扫示：左侧基底节区多发腔隙性脑梗塞；胸部CT示： 双侧肺气肿并右肺上叶小肺大泡形成；查肝功能：AST 794u/l,磷酸肌 酸激酶达15202U/L,予治疗2日后痊愈出院，具体诊治情况不详 入院查体：T36.7℃,R 19次/分，HR96次/分， BP 145/69 mmHg。呈

嗜睡状 ，双肺呼吸音粗，可闻及散在的湿罗音，心音低钝，律齐， 未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肾区叩击痛 (-)

腹 部

病历2．1

一名三年级的医学生见习腹部探查术。患者是一位肠梗阻病人。当手术医生与该同学完成手部消毒后，医生问什么样的腹部切口最合适。该学生想了一会后提议选择腹直肌旁切口。手术大夫对此提议不甚满意，提出了以下几个问题。

临床解剖学问题

·从解剖学角度讲，为什么腹直肌旁切口不合适? ·根据你对腹前外侧壁的了解，你认为哪种切口更合适? ·为什么你认为该切口合适? 病例2．2

一次阑尾切除术中，住院医师向一位四年级的医学生提出以下问题： 临床解剖学问题

·若进行阑尾切除术时在腹前外侧壁做横切口，要分离鉴别并保护哪些神经? ·此神经在何处可以找到? ·如果切断此神经会有什么症状? 病例2．3

患者肥胖，主诉经腹腔镜行腹股沟疝修补术后有麻刺感、烧灼感、发麻(感觉异常)及大腿外侧部疼痛，手术探查时提出以下几个问题：

临床解剖学问题

·股前外侧区皮肤由哪条神经支配?

·该神经的哪个分支可以解释这些感觉异常的症状? ·疼痛可能是由什么样手术失误而引起的? 病例2．4

对一名有严重脐周部感染的婴儿进行体检，发现双侧腋窝及腹股沟区淋巴结

1

肿大。

临床解剖学问题

·除腹部之外还应该对何部位进行检查? ·怎样解释这个婴儿的淋巴结炎? 病例2．5

对患

2012年第四季度疑难病例讨论记录

讨论时间：2012年12月20日16：00

地点：针灸科护士站 主持人 ：王桂燕（主管护师） 参加人员：

患者姓名：张大吉 性别：男 年龄：55岁 病历号：01201203 诊断：脑梗塞后遗症

讨论记录：

主管护师王桂燕：今天我们针对脑梗塞后遗症患者3床王大吉进行病例讨论，讨论的主要目的是：提高脑梗塞后遗症病人的护理。现在请管床护士唐甜汇报病例。 管床护士唐甜汇报病史：

患者王大吉3床，男，55岁。因“左侧肢体活动障碍,40天，”于2012年12月10日转入我科。 入院诊断：1.脑梗塞后遗症 ；2.高血压病 高危组； 查体：T 36.3℃ P 84次/分 R 20次/分 BP 124/83mmHg 。神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大、圆形、3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。四肢浅感觉正常，左上肢肌张力减低，左下肢肌张力正常，左上肢肌0级，左下肢肌力4级。右侧上下肢肌张力正常，肌力5级。入院后治疗：低盐低脂饮食，营养神经（B簇维生素）、血塞通活血化瘀等，配合康复治疗以改善功能。今天是住院第7天，患者一般

护理疑难病例讨论

姓名：张应德 性别：男 年龄：65岁入院日期：2016-09-11 主诉 ：右下肢烧伤并疼痛约2小时

入院查体：T：36.7℃ P：72次/分R：20次/分 BP：180/100mmHg 表情痛苦，神志清楚，，头颅无异常，桶状胸，肋间隙增宽，双侧叩诊过清音，双肺呼吸音粗燥，可闻及干湿啰音机哮鸣音，心率72次/分，律齐，腹部平软，右大腿下段以远肿胀，表皮撕脱，大部分创面苍白水肿，弹性降低，无渗液，少部分创面粉红，可见血管栓塞。 诊断：1、 右下肢深II°-III°烧伤 面积6% 2、慢阻肺急性加重 3、 高血压病

既往慢性咳嗽，咳痰10余年，妹每年发病3月以上，高血压病史8年，未予合理药物治疗。

诊疗计划：1、科护理常规、外用湿润烧伤膏 2、头孢美唑+左氧氟沙星抗感染 3、不他奈德平踹 4、非洛地平将血压

5、适当补液，止痛，对症治疗

6、三大常规，肝肾功，电解质等相关检查 7、交代病情

病情告知：住院期间随时可能发生破伤风，创面感染，感染性休克，

突发心脑血管疾病危及生命