医院感染高危因素风险评估表

医院感染高危因素与风险评估

记录本

香河县中医医院 感染管理科 2013 年

目 录

1、重点环节、重点人群与高危因素风险管理计划与措施 2、全院风险评估表 3、降低危险的措施

4、第一季度临床科室高危人群、高危因素的风险管理措施表 5、第一季度医院感染风险评估与控制改进记录表

6、第二季度临床科室高危人群、高危因素的风险管理措施表 7、第二季度医院感染风险评估与控制改进记录表

8、第三季度临床科室高危人群、高危因素的风险管理措施表 9、第三季度医院感染风险评估与控制改进记录表

10、第四季度临床科室高危人群、高危因素的风险管理措施表 11、第四季度医院感染风险评估与控制改进记录表

重点环节、重点人群与高危因素

风险管理计划与措施

为贯彻落实《重症医学科建设与管理指南》、《医院手术室管理规范》、《新生儿病室建设与管理指南》、《医院消毒供应中心管理规范》等有关技术规范和标准，健全规章制度、细化操作规程、落实各项措施，做好对重点科室、重点环节、重点人群、重点部位和高危因素的风险管理和防控工作，特制定风险管理计划与措施如下：

一、开展医院感染综合性监测和目标性监测；定期对病房环境进行卫生学监测；医院感染监测医生和监测护士要明确各自职责，加

医院感染风险评估表（适用于病房、ICU）

评估科室： 评估时间：

评估内容 散发感染病例确诊后24小时之内上报 I类切口感染及特殊感染及时上报 呼吸机相关肺炎感染及时上报 医院导管相关血流感染及时上报 感染导尿管相关尿路感染及时上报 监测 掌握医院感染暴发报告流程和处置预案 科室有医院感染监测统计反馈资料 科室存在问题及时分析，有改进措施、追踪检查记录 清洁切口手术切口类型正确填写 掌握本科抗菌药物专项整治目标，并执行 抗菌围术期抗菌药物给药时机、品种及疗程符合抗菌药物使药物 用原则 使用抗菌药物治疗前行病原菌送检，根据药敏及时调整敏感抗菌药 感染性疾病患者与非感染性疾病患者分室安置 病室定时通风换气，保持整洁、无异味 晨间护理使用一次性扫床巾，一床一套一废弃 擦拭床头桌毛巾一人一桌一巾 患者被服衣物每周更换一次，污染时随时更换；换下污衣被服密闭存放，禁止在走廊清点 病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒 有血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染时，处置方法正确 病区患者在住院期间发现急

冠县中心医院医院感染控制风险评估表

表一 风险事件： ICU医院感染 评估日期： 评估科室： 风 险 水 平 风 险 因 素 风险发生的可能性（P） 如果发生潜在的严重性 （S） 高 3 中 2 低 1 高 3 中 2 低 1

如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D） 低 3 中 2 高 1 风险优先 系数（RPN

金堂县第三人民医院 医院感染风险评估制度

１ 目的

降低病人及工作人员医院感染风险，提高工作质量。 2 范围

适用于全院医院感染风险管理过程。 3 定义

医院感染风险管理：是指病人及工作人员在医院进行治疗或医疗服务活动过程中发生的危险因素管理。 4 要求

4.1 各科室、部门发生医院感染风险时，必须认真分析原因并做好感染防控措施，并报告院感管理部门。院感管理人员或部门与科室人员共同查找原因，确认医院感染风险项目，采取预防控制措施，呈报医院感染委员会进行审批。院感科进行督导、实施，并将跟进督导结果反馈给科室及分管院领导。

4.2 院感科分析医院感染发生风险、发生率及发展趋势等信息时，根据需要，重新设计及修改工作流程，使重新设计的工作流程，尽可能将医疗护理感染风险降低到最低水平。

4.3 收集医疗护理医院感染发生率与其他医院进行比较，以判断

医院感染控制水平。

合同管理制度 1 范围 本标准规定了龙腾公司合同管理工作的管理机构、职责、合同的授权委托、洽谈、承办、会签、订阅、履行和变更、终止及争议处理和合同管理的处罚、奖励； 本标准适用于龙腾公司项目建设期间的各类合同管理工作，厂内各类合同的管理，厂内所属各具法人资格的部门，参照本标准执行。

安达市妇幼保健院感染风险评估计划

为识别、控制并降低医院感染风险，加强医院感染重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制，强化并完善医院感染风险管理，现结合我院实际情况制定感染高风险科室及人员医院感染风险评估计划，具体如下：

一、评估内容：

1、医院感染高风险科室评估 2、医院感染高风险人员评估 二、评估方法：

1、由医院感染管理科制定相应评估表，并在医院感染为委员会通过后使用。

2、医院感染风险科室、项目评估及填表说明：

（1）、医院感染管理科每月深入临床科室进行医院感染风险评估。 （2）评估项目及填写要求如下：

①根据评估项目进行逐项打分，即1-7项为?是?得1分，?否? 得0分；8-13项为?是?得0分，?否? 得1分。

②风险判定：高风险为≥7分；中风险为4-6分；低风险为≤3分。进行

（3）通过评估判定为感染高风险的科室进一步进行感染风险项目评估即填写《安达市妇幼保健院医院感染控制风险评估表（一）》。

（4）、医院感染管理科人员会同科室医院感染监控小组成员根据科室自身实际情况，针对‘表一’内所列?待评估的高危因素?逐一打分。根据打分结果进行感染风险项目评估，即风险系数（RPN）≥18风险水平评定为高；9≤RPN≥18风险水平评定为中

安达市妇幼保健院感染风险评估计划

为识别、控制并降低医院感染风险，加强医院感染重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制，强化并完善医院感染风险管理，现结合我院实际情况制定感染高风险科室及人员医院感染风险评估计划，具体如下：

一、评估内容：

1、医院感染高风险科室评估 2、医院感染高风险人员评估 二、评估方法：

1、由医院感染管理科制定相应评估表，并在医院感染为委员会通过后使用。

2、医院感染风险科室、项目评估及填表说明：

（1）、医院感染管理科每月深入临床科室进行医院感染风险评估。 （2）评估项目及填写要求如下：

①根据评估项目进行逐项打分，即1-7项为?是?得1分，?否? 得0分；8-13项为?是?得0分，?否? 得1分。

②风险判定：高风险为≥7分；中风险为4-6分；低风险为≤3分。进行

（3）通过评估判定为感染高风险的科室进一步进行感染风险项目评估即填写《安达市妇幼保健院医院感染控制风险评估表（一）》。

（4）、医院感染管理科人员会同科室医院感染监控小组成员根据科室自身实际情况，针对‘表一’内所列?待评估的高危因素?逐一打分。根据打分结果进行感染风险项目评估，即风险系数（RPN）≥18风险水平评定为高；9≤RPN≥18风险水平评定为中

门急诊室医院感染风险评估及感染控制措施

目标评估 重点环节 风险评估 控制措施 1、患者集中，感染源不1、严格无菌操作； 明 2、传播途径不明确 2、加强治疗室及输液大厅的消毒隔离工作 3、医务人员无菌观念3、定期对紫外线灯管强度进行监欠缺 4、手卫生执行不到位 测，不合格要及时更换 4、按照规范做好环境卫生学监测 5、严格限制病陪人进入治疗室 6、工作人员严格执行手卫生 重点人群 年龄＞75岁、婴幼儿、1、加强年老、婴幼儿免疫功能低长期卧床、免疫功能低下、激素、抗菌药物大量应用等病人 下患者营养支持管理，提高患者机体免疫力。 2、加强无菌观念，重视手卫生，，凡患有感染性疾病的医护人员应暂离工作岗位。 3、提高病房环境质量，保持室内空气新鲜，环境整洁。 高危因素 建筑布局不合理，区域建筑布局严格分为缓冲区、无菌划分不符合规范，存在操作区和输液区。 洁污交叉隐患

产房医院感染风险评估及感染控制措施 目标评估 重点环节 风险评估 1. 手卫生执行不到位 2. 陪人进出； 控制措施 1. 强化手卫生意识，提高手卫生依从性 3. 通风不良，温湿度达不到 2. 控制陪人进入，必须时戴鞋套 4. 产妇有原发感染性疾病 5. 职业

310!!!!!!!!安徽预防医学杂志2004年9月20日第10卷第5期!AnhuiJPrevMed,Sept.20,2004,Vol10,No.5

妇幼保健

新生儿医院感染相关因素分析

张祥生

文献标识码 B 中图分类号 R722.13

文章编号 1007-1040(2004)05-0310-02 关键词 新生儿;!医院感染

色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和人葡萄球菌、大肠埃希菌等病原菌共28株。(表1)。

表1!检出新生儿医院感染的病原菌分类及构成比

细菌名称金黄色葡萄球菌

株数564522111128

构成比(%)

17.921.414.317.97.17.13.63.63.63.6100.0

!!新生儿医院感染是延长住院时间、增加医疗费用的重要原因,甚至直接引起新生儿死亡。为降低新生儿院内感染的发生率,对我院2001年1月~2003年12月新生儿医院感染病例进行回顾性调查,探讨医院感染发病的相关性因素。1!临床资料

2001年1月~2003年12月本院出生的全部新生儿医院感染病例,共有124例。2!方法及诊断标准

采用回顾性调查方法,对被调查的新生儿病历逐一查阅并统一表格登录。医院感染的诊断标准参照卫生部颁发的 医院感染诊断标准#

[1]

人葡萄球菌表

普通病房重点环节、重点人群、高危因素评估清单

时间： 目标评估 存在危险 危 险 因 素 手卫生不规范； 通风、温度、湿度不达标； 无菌物品及器械污染； 无菌技术操作不规范； 职业防护不到位； 流感流行、收治结核病人、收治其它传染病病人； 基建／装修。 1. 患者、医务、医疗器械、环2. 境、药物、探视者、陪护者、3. 感染源不明。 4. 重点环节 5. （感染源、感染途径呼吸道、消化道、接触传播、6. 及易感人群） 血液传播、医疗器械（侵入7. 性操作）等。 1.输血、吸氧、吸痰； 2. 气溶胶及管道中冷凝水污染，气囊上分泌物下流，呼吸管道污染； 3.低血压、缺氧、酸中毒； 高龄≥75岁、新生儿、长期4.留置鼻胃管； 重点人群 卧床、手术免疫功能低下、5.抗菌药物应用不合理； （年龄、疾病、治疗） 化疗放疗癌症患者。 6.自身菌群失调； 7.外科手术病人危险手术评估； 8.其他。 1. 2. 3. 高危因素 4. 中心静脉插管、留置导尿（微生物、病人易感5. 管、使用呼吸机、气管切开、性、环境因素、细菌6. 有细菌耐药定植或感染。 耐药性） 7. 身体其他部位有感染灶；

中国医院协会

医协会发［2009］7号

关于发布和实施

《手术安全核查表与手术风险评估表》的通知

中国医院协会各会员医院：

为减少手术失误，世界卫生组织（WHO）2008年病人安全行动是“安全手术 拯救生命”，将在全球推行严格规范外科手术各阶段的标准，并推出了一份外科手术安全指南（手术安全核查表），希望以此推动各国提高手术安全，避免每年成千上万人因手术后的并发症而死亡。

在卫生部2008年5月12日发布的《医院管理评价指南（2008版）》、《2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》文件中都将“病人安全目标”列为重点工作。其中“病人安全目标”之五：“严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”。

我会在卫生部医政司指导下，根据多年来开展医疗质量与安全工作评价的实践经验，参考世界卫生组织（WHO）相关资料，组织专家认真讨论提出“手术安全核查表与手术风

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险评估表”，作为落实重点工作“病人安全目标”之五“严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”的具体措施。 经研究，要求本会全体会员医院认真、积极地组织这项活动，真正保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症而死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全的目标