特种设备作业人员证复审申请表范本

东莞市特种设备作业人员复审申请表

东莞市特种设备作业人员复审申请表

注：

1、要求用人单位必须签署意见并加盖公章； 2、用钢笔或签字笔填写，字迹工整清晰； 3、“作业种类”和“作业项目”参照国家质检总局《特种设备作业人员作业种类与项目目录》填写。

东莞市特种设备作业人员复审申请表

特种设备作业人员作业种类与资格项目目录

特种设备作业人员考核申请表

姓名 通信地址 学历 身份证号 申请考核 作业种类 性别 （照片） 邮政编码 联系电话 申请考核作业项目（代号） 是否委托考试机构申请办理领证手续：□是 □否 工作 简历 安全教育培训和 实习情况 □身份证复印件2份 □照片（近期2寸，正面、免冠、白底彩色照片，3张） □毕业证复印件2份或学历证明原件及复印件各一份 □安全教育和培训证明原件及复印件各1份 □实习证明原件及复印件各1份 相关□医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件资料 及复印件各1份（适用于锅炉水处理作业人员） □其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人 （签字）： 年 月 日 注：1、此表一式两份，内容应填写整齐、规范并打印，手写不予受理（申请人签字除外）。

2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。 3、所提供的相关资料应使用A4纸。

安全教育和培训证明

***同志于****年**月**日至**月**日参加了公司组

织的为期***天的

特种设备作业人员考核申请表

姓名 通信地址 学历 身份证号 申请考核 作业种类 性别 （照片） 邮政编码 联系电话 申请考核作业项目（代号） 是否委托考试机构申请办理领证手续：□是 □否 工作 简历 安全教育培训和 实习情况 □身份证复印件2份 □照片（近期2寸，正面、免冠、白底彩色照片，3张） □毕业证复印件2份或学历证明原件及复印件各一份 □安全教育和培训证明原件及复印件各1份 □实习证明原件及复印件各1份 相关□医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件资料 及复印件各1份（适用于锅炉水处理作业人员） □其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人 （签字）： 年 月 日 注：1、此表一式两份，内容应填写整齐、规范并打印，手写不予受理（申请人签字除外）。

2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。 3、所提供的相关资料应使用A4纸。

安全教育和培训证明

***同志于****年**月**日至**月**日参加了公司组

织的为期***天的

青岛经济技术开发区特种设备安全技术培训考试中心

特种设备作业人员复审相关证明

兹证明（身份证号码：）在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：

接受特种设备及相关法律、法规、内部管理制度的安全教育，相应作业项目的专业技术、安全技术知识，以及操作技能的专项培训，共计 学时以上，满足相应项目考核大纲复审要求。（持证期间安全教育和培训证明）

从事相应特种设备作业，未发生超过6个月的间断作业现象。（持证期间从事该持证项目的证明）

遵守特种设备相关法律法规和规章制度，未发生违章作业等不良行为。（没有违章作业等不良记录的证明）

特此证明！

声明：本单位对以上内容的真实性负责。

经办人（签字）：

单位（加盖公章）

年 月 日

特种设备作业人员考核申请表

姓 名 性 别

照片

通信地址 学 历 邮政编码 身份证号

联系电话 申请考核作业种类

申请考核作业 项目（代号）

用人单位 单位联系人 单位地址 联系电话 组织机构代码

邮 箱

是否委托考试机构申请办理领证手续： □是 □否

工作 简历

安全教育培训

和实习情况

用人单位意见

我单位为 同志的工作（管理）单位。该同志身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要；该同志具备所申请项目 月(年)以上的 实习(工作)经历。该同志无违规、违法记录。经我单位人事管理部门核对，该同志以上基本信息填报属实。 我单位对上述意见的真实性负责。

（ 盖 公 章） 年 月 日

相关材料

□特种设备作业人员考核申请表(2份) □身份证明（复印件，2份）

□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张） □学历证明（毕业证原件及复印件，2份） □安全教育和培训证明（1份） □实习证明（1份） □体检报告（1份）

□特种设备作业人员考前辅导协议书（2份） □组织机构代码证复印件（1份）

声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。

申请人（签字）：

特种设备报停、报废、注销申请表送达部门 申报单位 单位地址 邮编 联系人 申请类型 □报停 组织机构代码 联系电话 □报废 □注销 手机 株洲市质量技术监督局

申 报 设 备 清 单 序 号 设备名称 注册代码 使用登记证号 产品编号 停用报废 (出厂编号) 注销日期

申报原因 简要描述 申 明

我单位上述__ _台特种设备，已在你局办理使用登记，现因故申请□报停 □报废 □注销。 我单位已按有关要求将其封存，在办理启用等有关手续前将不再使用。现予申报，并按要求将其 使用登记证交回。 单位负责人签名： (单位公章) 年 月 日 监察机构意见： 监察机构接收人(签字) : 签收日期： 年 月 日

申领特种设备作业人员证须知

一、项目名称

（一）电梯司机、电梯安全管理、电梯机械维修、电梯电气维修；

（二）起重机械指挥、起重机械维修电气维修、起重机械安全管理、桥式起重机司机、门座式起重机司机、缆索式起重机司机、流动式起重机司机、升降机司机、机械式停车设备司机；

（三）场（厂）内专用机动车辆安全管理车辆维修、叉车司机、搬运车牵引车、推顶车司机、内燃观光车司机、蓄电池车司机。 二、许可依据

（一）《特种设备安全监察条例》 （二）《特种设备作业人员考核规则》 （三）《特种设备作业人员监督管理办法》 三、实施主体

中山市质量技术监督局 四、许可条件

(一) 年满十八周岁，女55周岁、男60周岁以下； (二) 初中以上文化程度；

(三) 身体健康，无妨碍从事本工种作业的疾病和生理缺陷； (四) 通过规定的专业技术理论和实际操作的考试，成绩合格。 五、申请人需向考试机构提交的材料

（一）《特种设备作业人员考试申请表》；一份（须工作单位签意见并盖章）； （二）身份证(复印件1份

QTJ/JLJS03-2011-3/0

贵州省特种设备检验检测院报检申请表

注：1、该表公表示申报检验工作过程，现场检验仍须按检规审查有关资料。

2、对于电梯、起重机械监督检验，报检单位须与检验室联系确定具体检验时间。

3、“有无变更设计”指安装、改造、修理、使用中是否对设备原设计进行更改；

是否用了零配件代用品。该栏目请用文字详尽填写。

4、定期检验可以按单位报检，其余的按单台设备报检。

5、设备出厂编号：定检的可填设备注册号，其余的填合格证上的设备制造编号。

建筑施工特种作业人员考核申请表

姓 名 身份证 号码 手 机 性 别 家庭电话 文化程度 贴 一 寸 通讯地址 2.建筑架子工 □ 普通□ 附着升降 □ 邮政编码 照 5.建筑起重机械 安装拆卸工□ 塔机 □ 施工升降机 □ 1.建筑电工□ 3.建筑起重 信号司索工 □ 4.建筑起重机械 司机□ 塔机 施工升降机 □ □ 8.建筑起重机械 维修工□ 工种类别 6.高处作业吊篮 安装拆卸工□ 10.桩工机械操作工 □ 7.高处作业吊篮 操作工□ 9.建筑起重机械 检测工□ 11.混凝土机械操作工 □ 12.钢筋机械连接操作工 □ 考核 发证 机构 意见 （盖章） 年 月 日 □ 身份证复印件1份 提 交 材 料 □ 县级以上医院体检合格证明 □ 毕业证书（复印件）或学历证明1份 □ 1寸正面免冠照片3张 声明：本人承诺对所填写内容和所提交材料的真实性负责。 申请人（签字）：

特种设备作业人员培训制度

Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly.

简介：该制度资料适用于公司或组织通过程序化、标准化的流程约定，达成上下级或

不同的人员之间形成统一的行动方针，从而协调行动，增强主动性，减少盲目性，使

工作有条不紊地进行。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。

1、锅炉安全管理员、司炉工和水质化验工应经过培训考核，取得由质量技术监督管理部门发放的特种设备作业人员证；

2、作业人员的培训包括：外委培训（由具备相应资格的当地特种设备作业人员培训机构或管理咨询机构提供）和单位内部培训两种；

3、单位人力资源管理部门应建立锅炉安全管理员、司炉工和水质化验工的培训、教育档案，及时通知有关人员参加特种设备作业人员的换证考试，保持作业人员证的有效性。

4、人力资源管理部门每年编制当年度特种设备作业人员的培训计划，报告单位领导批准

后实施。

5、单位内部培训由锅炉管理人员负责组织实