关节腔注射同意书

关节介入记录模板

关节腔穿刺治疗及风险知情同意书

患者： 性别： 年龄： 科室： 病房号： 病历号 过敏史： （1）有 （2）无

一、 病情、诊断和治疗方案

本人因 等不适症状到该医院治疗。经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面的检查，并作了必要的辅助检查。经治医师告诉我，目前对我病症考虑如下诊断 。对于该病症，医师已将目前比较好的治疗方法向我做了介绍，拟施治疗项目名称 。

二、 拟施诊疗方案可能发生的并发症

在我明确表示接受该治疗方案之前，医师已经将治疗的方法和治疗中、治疗后的并发症及其他风险都向我做了交代，本人对医师告知的内容已经清楚并理解，可能发生的意外和并发症包括但不限于：

1、局麻药过敏，药物毒性反应

2、穿刺时出血，疼痛

3、穿刺时已严格按常规消毒操作，仍发生注射部位感染

4、心脑血管病患者穿刺时可发生高血压、脑血管意

肉毒素注局部注射知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 职业： 电话： 诊断： 住址：

拟行治疗项目： A型肉毒毒素局部注射治疗 注射部位： 估计用量： U（单位） 治疗目的：缓解肌痉挛，改善症状和功能

治疗适应症：目前在神经内科，A性肉毒毒素可用于上运动神经元综合征、痉挛性斜颈、眼肌痉挛、面肌痉挛、Meige综合征、构音障碍、书写痉挛、咬肌痉挛及其他一些疾病的治疗。 根据相关规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或者监护人的签字同意。现依法告知如下：

治疗禁忌症：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）、严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、发热期或正在使用氨苄类抗生素、妊娠期和哺乳期、有肉毒过敏史等。 本项治疗经多年临床应用及严格的临床实践已证实有较

知情同意书

尊敬的患者

我们邀请您参加景德镇市科技局批准开展的《中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者内皮功能的影响》课题研究。本研究将在景德镇市第一人民医院中医科开展，估计将有106名受试者自愿参加。本研究已经得到景德镇市卫生局和景德镇市第一人民医院伦理委员会的审查和批准。

本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。

研究背景：中医学对冠心病的诊治,多年来以强调本虚标实,重在补虚为主。然而随着社会的发展,人们饮食结构的变化,嗜食油腻醇酒,此类患者本虚多不明显,主要表现为标实。故施治过程中应充分考虑其邪实一面,不可过用补法。因此应将痰瘀同治法作为现代冠心病患者的首要治法，

研究的目的：本项目通过研究中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者肱动脉血管内皮功能改善作用，丰富动脉粥样硬化防治手段，为研发新药奠定基础，为最终解决冠心病血运重建后相关问题提供依据。

试验范围：（1）符合冠心病心绞痛西医诊断标准的患者。（2）中医辨证符合痰瘀互阻证的患者。（3）年龄在40-70岁之间，自愿参加。

本研究将比较治疗组和对照组。对照组所加用的通心络为模拟制剂，将被制成与通心络（以岭药业所产）一样外观，但不含有

知情同意书

尊敬的患者

我们邀请您参加景德镇市科技局批准开展的《中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者内皮功能的影响》课题研究。本研究将在景德镇市第一人民医院中医科开展，估计将有106名受试者自愿参加。本研究已经得到景德镇市卫生局和景德镇市第一人民医院伦理委员会的审查和批准。

本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。

研究背景：中医学对冠心病的诊治,多年来以强调本虚标实,重在补虚为主。然而随着社会的发展,人们饮食结构的变化,嗜食油腻醇酒,此类患者本虚多不明显,主要表现为标实。故施治过程中应充分考虑其邪实一面,不可过用补法。因此应将痰瘀同治法作为现代冠心病患者的首要治法，

研究的目的：本项目通过研究中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者肱动脉血管内皮功能改善作用，丰富动脉粥样硬化防治手段，为研发新药奠定基础，为最终解决冠心病血运重建后相关问题提供依据。

试验范围：（1）符合冠心病心绞痛西医诊断标准的患者。（2）中医辨证符合痰瘀互阻证的患者。（3）年龄在40-70岁之间，自愿参加。

本研究将比较治疗组和对照组。对照组所加用的通心络为模拟制剂，将被制成与通心络（以岭药业所产）一样外观，但不含有

城市癌症早诊早治项目及高危人群评估知情同意书

城市癌症早诊早治项目是由国家卫生与计划生育委员会疾病预防控制局牵 头， 国家癌症中心和中国医学科学院肿瘤医院负责实施的国家重大公共卫生专 项，以发现早期癌症和癌前病变，实施干预措施，达到降低癌症发病率和死亡率、 延长患者生存期和提高生产力、促进国家社会经济发展的目的。

近些年，随着我国人口老龄化进程的加快以及城市污染等危险因素的逐渐加 重，城市老百姓的癌症发病率不断上升，在北京、上海等大城市癌症已经成为第 一位导致死亡的原因。通过体检、筛查早期发现、早期治疗癌症是战胜癌症的最 根本手段之一。参加本项目后，首先要填写危险因素调查表，然后通过高危人群 评估模型对您患常见的五种癌症〈肺癌、乳腺癌、大肠癌、上消化道癌和肝癌) 的风险进行评估。如果评估结果提示您为某种癌症的高风险人群，我们将邀请您参加这种癌症的相应筛查。每一例筛查者除留取两管血液样本做相应检测试验外，筛查的主要方法如下:

肺癌：低剂量螺旋 C T

乳腺癌：40- 44岁者，乳腺超声检查。45岁以上者，乳腺超声加钼靶 大肠癌：肠镜+指示性活检病理检查 食管癌、胃癌：胃镜+指示性活检病理检查 肝癌：甲胎蛋白（A F）P检测加腹部超声

参加本项

知情同意书通用版

版本号： 1.0

知情同意书版本日期：2018年3月 15日

知情同意书·知情告知页

研究题目 基于NGS的胚胎植入前染色体非整倍体检测试剂与“金标准”方法（核

型或FISH）等效性对比的多中心临床研究 申办者 序康医疗科技（苏州）有限公司

CRO 上海泰格医药科技有限公司 方案编号 YKCT201701

方案版本号及版本日期 1.0 2018 年2月 2日

研究机构名称 研究机构地址 主要研究者 联系电话 患者姓名缩写 患者筛选号

西北妇女儿童医院（陕西省妇幼保健院） 西安市后宰门73号 师娟子

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知情同意书通用版

版本号： 1.0

知情同意书版本日期：2018年3月 15日

受 试 者 须 知

亲爱的受试者：

我们邀请您参加该项临床研究。在您决定是否参加这项研究之前，详细了解进行这项研 究的目的及其对您的影响，对您很重要。请仔细阅读以下信息，如果您觉得有必要，可以与您的亲朋好友及家庭医生就您参加这项研究之事宜进行商量。一旦您所有的问题都被解答、您对有关这项研究的解释说明很满意、且您决定参加，您将被要求签署这份知情同意书。参加该临床试验是您的自愿行为，您可以同意参加，也可以不同意，同

康复治疗知情同意书

姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号

诊断

康复治疗方案 1、完善辅助检查以协助诊治；2、干预危险因子预防疾病复发；3、运动及作业疗法扩大关节活动度、改善肢体功能，增强体质，改善精细动作及灵活性，提高日常生活活动能力；4、减重步态训练改善步态及提高步行能力；5、电疗法促进神经肌肉功能恢复或缓解疼痛；6、言语治疗改善交流功能；7、吞咽训练改善患者吞咽功能及营养状况；8、针灸、按摩等中医传统康复治疗；9、药物治疗；10、健康教育预防合并症及意外伤害；11、康复教育创造利于患者康复的环境；

12、心理支持治疗树立患者战胜疾病的信心；13、其他治疗： 康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促

自贡恒博医院 转院知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 病历： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 患者目前的诊断为： 根据患者目前的病情，已经超出我院目前的诊疗范围和诊疗水平，建议患者转上级医院进一步诊断或 治疗。特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者转院可能出现的风险及不良后果： 1、如果不及时转上级医院进一步诊治，有可能导致病情进一步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困 难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能发生心脏骤停、猝死、跌倒等意外 并危及患者生命； 2、患者在转院过程中，有可能出现病情加重，使以后的治疗变得更加困难，使原有疾病无法治愈或者 使患者丧失最佳治疗时机，甚至可能导致患者死亡的不良后果； 3、转院方式： ①我们建议联系 120 救护车进行转院。虽然 120 救护车转送可能使您增加费用，但是 120 救护车配备 专业的设备、经过专业培训的医务人员， 而且在紧急情况下 120 救护车不受交通规则限制能节约很多时间。 通过 120 转院能够最大限度地保护患者的安全和争取治疗时机。 ②、我们不建议患者家属通过出租车或自备车辆等自行转院，虽然这种方式在经济上更节省，但可能

病人外出同意书

新疆兵团第七师 130 团医院 劝阻住院患者外出告知书患者姓名 性别 年龄 病历号

尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。 患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病 的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下： 1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果； 2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失； 3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治； 4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机； 5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外，如有意外，后果 自负。 鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院 的规定。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理 解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及 其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险

骨科手术同意书
一、关节置换手术同意书
1.麻醉意外
2损伤周围血管神经、术中大出血
3术后感染 、皮瓣坏死
4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合
5术后假体松动、断裂、脱落、外露
6术后关节不稳定，脱位
7术后关节功能障，关节僵硬
8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克
9脂肪栓塞
10异位骨化
11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变
12假体置入困难，改变手术方式
13假体翻修
14其它难以预料的意外发生
二、关节置换术手术术前知情同意书：
1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。
6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。
7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能