排污许可证申请表模板河北省

附件2

排污许可证申请表

（试行）

（首次申请□延续□变更□）

单位名称：

注册地址：

行业类别：

生产经营场所地址：

统一社会信用代码：

法定代表人（主要负责人）：

技术负责人：

固定电话：

移动电话：

—3—

企业盖章：

申请日期：年月日—4—

一、排污单位基本情况

（一）排污单位基本信息

表1 排污单位基本信息表

—5—

注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。

（10）是指环境影

附件2

排污许可证申请表

（试行）

（首次申请□延续□变更□）

单位名称：

注册地址：

行业类别：

生产经营场所地址：

统一社会信用代码：

法定代表人（主要负责人）：

技术负责人：

固定电话：

移动电话：

—3—

企业盖章：

申请日期：年月日—4—

一、排污单位基本情况

（一）排污单位基本信息

表1 排污单位基本信息表

—5—

注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。

（10）是指环境影

福建省排污许可证申请登记表

福建省排污许可证申请登记表

（以下内容，没有的应填写“无”或“/”）申请类别：排污许可证□临时排污许可证□

一、申请单位基本情况（申请单位填写）

1

福建省排污许可证申请登记表

二、污染物排放情况（申请单位填写）

2

福建省排污许可证申请登记表

三、申请单位提交的相关材料（申请单位填写）

四、申请单位申明：

本单位填报内容和提交的材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）

年月日

3

编号：

承装（修、试）电力设施许可证

申 请 表

单位名称_________________________ 填表时间_______年______月______日

法定代表人声明

本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括《承装（修、试）电力设施许可证申请表》及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管部门以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。 法定代表人（签字）： （公 章） 年 月 日 1

基 本 情 况 单位名称 单位类型 注册资本 （开办资金） 住 所 通讯地址 及邮编 单位代码 传 真 申请性质 许可证送达方式 万元

深圳市校车许可证申请表

提示：填表说明在背面

填 表 说 明

1、申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。填写时使用黑色、兰色墨水笔，字体工整；

2、标注有“□”符号的为选择项目，具备相关资料的，在“□”中划“√”；

3、机动车所有人的住所地址栏，属于单位的，填写组织机构代码证书上签注的地址；属于个人的，填写实际居住的地址；

4、机动车信息栏的“机动车所有人”、“号牌号码”、“车辆类型”、“车辆类型”、“安全技术检验有效期”、“机动车品牌型号”项目，按照机动车行驶证的内容填写；

5、申请方式栏，属于委托代理单位或者代理人代为申请的，除在“□”内划“√”外，还应当在下划线处填写代理单位或者代理人的全称；

6、机动车所有人、学校、幼儿园的签章栏，应当盖单位公章；

7、代理人栏，属于个人代理的，填写代理人的姓名、住所地址、身份证明名称、号码，在代理人栏内签名，不必填写经办人姓名等项目；属于单位代理的，应填写代理人栏的所有内容，代理单位应盖单位公章，经办人应签字。

受理凭证

————————：

你提交的以下资料：

1、□深圳市校车许可证申请表

2、□机动车行驶证

3、□机动车驾驶人身份证、机动车驾驶证

4、□学校、

襄阳市建筑工程施工许可证申请表

编号：

申报单位： 湖北金环股份有限公司 申报日期： 2016-7-19 襄阳市行政审批局 申请人应提交的资料：

1、建设工程用地批准手续（核原件，提供复印件）； 2、建设工程规划许可证（核原件，提供复印件）； 3、项目立项核准文件（核原件，提供复印件）；

4、建设工程施工报建登记表、工程施工及监理中标通知书，施工和监理合同文本（提供原件）；

5、建设单位提供施工现场已经具备的条件，提供人社部门出具的农民工工资支付保证金缴款证明及银行缴款凭证、《建筑施工项目工伤保险参保证明》等农民工保障保险措施（提供原件）；

6、由具有施工图审查资质审查通过的施工图审查合格通知书（施工图审查属中介组织，收费）；

7、提供施工现场安全监督通知书、建设工程质量监督通知书、档案报送责任书“三书”原件；

8、新型墙体材料基金缴纳金额明细证明及建筑节能备案登记表（提供原件）； 9、排水许可证；

10、光纤入户设计文件； 11、白蚁预防工程合同；

12、提供防空地下

煤炭生产许可证年检申请表

附件六

煤炭生产许可证年检申请表

（井 工 矿）

申请单位（盖章）

地址： 邮编： 负责人签字：

联系人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日

国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订

煤炭生产许可证年检申请表

煤炭生产 许 可 证 采 矿 许可证 安全生产 许可证 矿长 资格证 特种作 业人员 持 证 情 况

编号 编号 编号 矿长 姓名 岗位 在岗 人数 持证 人数 自检人员签名： 瓦检员 发证 机关 安检员

有效期限 有效期限 有效期限

年 年 年 发证 时间

月至 月至 月至 年 采煤机 司 机

年 年 年 月

月 月 月 日

放炮员

绞车司机

电钳工

二、煤炭生产情况 核定生产能力 (万吨/年) 煤炭资 源利用 情 况

上年度实际 产量(万吨) 设 超 计 深 越 界 上年度实际 承包 开采 转包 开采 租赁 开采

采区回采率(%) 开采行为 (有或无) 井上下 矿内外 超 层

调度通讯

畅通 畅通 图 有 纸 没有

不畅通 不畅通 绘 规范 制 不规范 填 及时 图 不及时

井田地形地质图 井上下对照图 采掘工程平面图 通风

襄阳市建筑工程施工许可证申请表

编号：

申报单位： 湖北金环股份有限公司 申报日期： 2016-7-19 襄阳市行政审批局 申请人应提交的资料：

1、建设工程用地批准手续（核原件，提供复印件）； 2、建设工程规划许可证（核原件，提供复印件）； 3、项目立项核准文件（核原件，提供复印件）；

4、建设工程施工报建登记表、工程施工及监理中标通知书，施工和监理合同文本（提供原件）；

5、建设单位提供施工现场已经具备的条件，提供人社部门出具的农民工工资支付保证金缴款证明及银行缴款凭证、《建筑施工项目工伤保险参保证明》等农民工保障保险措施（提供原件）；

6、由具有施工图审查资质审查通过的施工图审查合格通知书（施工图审查属中介组织，收费）；

7、提供施工现场安全监督通知书、建设工程质量监督通知书、档案报送责任书“三书”原件；

8、新型墙体材料基金缴纳金额明细证明及建筑节能备案登记表（提供原件）； 9、排水许可证；

10、光纤入户设计文件； 11、白蚁预防工程合同；

12、提供防空地下

辐射安全许可证申请表(样本)

辐射安全许可证

申 请 表

申请文号：

申请单位 威远现代医院 （盖章）

申请日期 2008年11月22日

国家环境保护总局制

辐射安全许可证申请表(样本)

填 表 说 明

一、本表用于申请辐射工作安全许可证，此表一式两份，许可证审批机关及其下一级环境保护行政主管部门各存一份备案。

二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。

四、申请单位填写完毕，报国家审批的，送交所在地省环保行政部门，由省环保行政部门初审合格后报送国家环保总局，经批准后发给许可证；报省级审批的，送交所在地省辖市环保行政部门，由设区的市级环保行政部门初审合格后报送省环保行政部门，经批准后发给许可证。

三、申请活动的种类和范围

（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。

（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。(具体分类见附件1，2)

（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射

药品经营许可证变更申请表

《药品经营许可证》变更申请表

企业名称： （盖章）

隶属部门：

申请日期： 年 月 日

杭州市食品药品监督管理局制

药品经营许可证变更申请表

申请变更所需资料或附件：

（一）变更企业名称、法定代表人

1、股东大会决议、董事会决议或上级主管部门的批准文件；

2、公司章程；

3、《企业名称核准通知书》；

4、《药品经营许可证》、《营业执照》复印件；

5、新法定代表人的任职文件、身份证复印件。

（二）变更地址

1、新选营业用房的房产证明（或租赁证）和租房合同；

2、《药品经营许可证》、《营业执照》复印件。

（三）新增仓库或变更仓库地址

1、新设置仓库的平面图及租房合同；

2、应配备的设施与设备目录。

（四）变更经营范围

1、两名驻店药师的职称证书、身份证、劳动合同复印件（若为退休、退养、协

缴等人员应为聘用协议书）；

2、《药品经营许可证》、《营业执照》复印件；

3、相关的质量管理制度及相关的设施设备等情况；

五、变更企业负责人

1、股东大会决议或董事会决议或上级主管部门的批准文件；

2、新任企业负责人的身份证复印件、药学技术职称（学历）或职业资格证书

及健康体检证明。

六、变更质