给药错误rca报告模板

RCA案例分析之给药错误

一、事件是怎么发生的准备灌肠

?更换点滴

呼叫铃响

没再次核对，拿起肝素 钠封管液去灌肠

20:30左右，当事人开了一瓶玻瓶500ml 的生理盐水，套好网套，放在配药室出门 右手边的台面上，准备给23床病人灌肠。 同一时间，呼叫铃响了，当事人接铃后去 给一个病人更换点滴。 回来时发现台面上500ml生理盐水上的网 套不见了，以为别人拿走了网套，就套上 另一个网套在上面，去给23床病人灌肠。 21:00与当事人一起上班的主管护师要去 为一输完点滴的病人封管时，发现肝素钠 封管液不见了，于是询问当事人，最后发 现当事人错用了生理盐水肝素钠封管液给 病人灌肠。

结果 错将生理盐水肝素钠封管液当成生理盐水给病人灌肠

怎样避免事件再次发生

进行RCA分析

二、RCA分析的依据该事件归类为药物事件(给药错误)

在某种情况下还会发生，病人需要额 外的观察和简单处理如抽血，对病人 造成中度伤害

三、成立RCA小组 病人安全委员会成员4人，科室护士长1人

四、事件调查 1、调查步骤： ①收集资料：提取病人病历、书面及电脑医嘱、 检验资料，查找排班表 ②人员访谈：当事人、病人、当班主管护师、 值班医生、病区护士长及其他护士 ③记录：不良事

教学药历

建立日期：2015年 1月 19 日 建立人： 麻麻香 姓名 *** 性别 男 出生日期 1935 年3月26日 住院号 15002106 出院时间 2015年1月30日 05：30 工作单位 已退休 住院时间 2015-01-19 10:04:39 籍贯 重庆永川 手机号**** 身高(cm) 血型 民族 汉族 联系地址 *** 邮编 **** 平车 体重(kg) 平车 体重指数 体表面积 —— —— O型 Rh（+） 血压mmHg 121/55 不良嗜好（烟、无。 酒、药物依赖） 主诉和现病史： 主诉：吐词不清3+月、肢体无力1+月 现病史：入院前4+年前患者因突发脑梗塞后在我院治疗好转出院，出院后遗留左侧肢体偏瘫，智力下降，并反复出现头晕不适，无恶心、呕吐、无视物旋转，无耳鸣、耳聋。又因脑梗塞在我科反复院住院治疗，我院诊断为“1.脑梗死后遗症、血管性痴呆；2、冠心病，不稳定型心绞痛；3、原发性高血压（3级、很高危）、高血压肾病、慢性肾功能不全；4、痛风；5、肺部感染；6、左肺上叶尖段纤维钙化灶；7、双侧胸膜增厚粘连；8、心包腔积液，主动脉及冠脉

品管圈活动降低住院患者口服药给药错误发生率

李静 护师 湖北省荆门市第一人民医院心血管内科

【摘要】 目的 降低住院患者口服给药错误发生率。方法 成立品管圈ＱＣＣ小组，确定选题方案，对临床口服给药错误的原因进行分析、制定改进方案、实施改进措施及效果评价。结果 实施品管圈活动后，住院患者口服药给药错误发生率显著下降，其中护士查对不严降至

6.7％，口服药单标记不准确降至15.7％，口服药管理不规范降至27.8％，均达到目标值。差异有统计学意义（均Ｐ＜０．０１）。结论 影响住院患者口服给药错误的因素较多，应用品管圈有助于系统的分析其要因并制定改进措施，有效提高住院患者口服给药的正确率，促进患者健康，提高护理质量，避免不必要的医患纠纷，减少患者的医疗经济负担，为医院节约成本。

【关键词】 住院患者；口服药；品管圈；正确服用；护士查对；口服药单标记；规范管理 QCC reduce medication errors occur rate of inpatients oral medicine

【Abstract】 Objective Reduced in patients with oral medication errors in hospital.

请给“错误”一个机会

陕西省绥德中学 马文福

一个人在成长的过程中难免会犯一些错误，特别是从少年到青年时期，作为家长和老师在如何看待“错误”这一问题上有不同的见解和做法，而这些见解和做法将影响甚至决定孩子的成长是否健康正常。事实上利用好犯错误这一“教育资源”，可以更好地引导孩子正向发展，给“错误”一个机会，孩子的心中会充满阳光，春暖花开。

人们在现实的学习、工作、生活中，似乎都明白一个人犯错误在所难免，著名作家歌德说过：“人若要有所追求，就不能不犯错误。”圣人孔子也说过，“人非圣贤，熟能无过，过而能改，善莫大焉。”可是当自己的孩子、自己的学生真正犯了错误时，我们就忘记了这些道理，就缺乏耐心、一味地批评指责，很少去分析孩子犯错误的原因，更不会利用这次犯错的机会寻找教育孩子健康成长的资源。

孩子在学走路时，父母看见孩子跌倒了，让孩子站起来继续走，不会因此责骂孩子，因为父母知道要让孩子学会走路，跌几跤是正常的。后来孩子长大一些，上学了，由于粗心、或贪玩不认真，写作业错了，家长似乎忘记孩子还是孩子，我们往往以成

人的理念心智要求孩子，爱玩贪玩是孩子的天性，家长于是少了耐心，大加责骂孩子。面对这种情况，家长利用孩子“犯错”这个机会，与孩子共同探讨出错

经皮给药系统

练习题： 一、名词解释

1．离子导入技术 2．压敏胶 二、选择题

（一）单项选择题

1．下列因素中，不影响药物经皮吸收的是

A.皮肤因素 B.经皮吸收促进剂的浓度 C.背衬层的厚度 D.基质的pH E.药物相对分子质量 2．药物透皮吸收是指

A.药物通过表皮到达深层组织 B.药物主要作用于毛囊和皮脂腺 C.药物在皮肤用药部位发挥作用

D.药物通过表皮，被毛细血管和淋巴吸收进入体循环的过程 E.药物通过破损的皮肤，进入体内的过程 3．下列有关药物经皮吸收的叙述中，错误的为 A.皮肤破损时，药物的吸收增加

B.当药物与组织的结合力强时，可能在皮肤内形成药物的储库 C.水溶性药物的穿透能力大于脂溶性药物 D.非解离型药物的穿透能力大于离子型药物

E.同系药物中相对分子质量小的药物的穿透能力大于相对分子质量大的 4．透皮吸收制剂中加入“Azone”的目的是

A.增加贴剂的柔韧性 B.使皮肤保持润湿 C.促进药物经皮吸收 D.增加药物的稳定性 E.使药物分散均匀 5．下列关于透皮给药系统

不同给药途径对药物作用的影响

【实验目的】

观察不同给药途径对药物效应快慢的影响。 【原理】

给药途径不同可直接影响药物效应的快慢和强弱，依据药效出现时间从快到慢，其顺序一般为：静脉注释、吸入、腹腔注射、舌下、肌肉注射、皮下注射、口服、直肠、皮肤。本实验我们只选用静脉注释、腹腔注射、肌肉注射、皮下注射、口服这五种注射方式。

异戊巴比妥钠溶液对中枢神经系统有抑制作用，因剂量不同而表现出镇静、催眠、抗惊厥等不同作用。其作用机制与苯巴比妥相似，可能是由于阻断脑干网状结构上行激活系统使大脑皮层转入抑制。为中效催眠药，持续时间约3—6小时，主要用于催眠、镇静、抗惊厥以及麻醉前给药。 【实验材料】 动物：小白鼠

器材：电子秤、注射器、头皮针、灌胃针头、玻璃钟罩。 药品： 0.5%异戊巴比妥钠溶液。 【实验方法 】

1.取体重接近的小白鼠5只，称重编号，观察其正常活动、翻正 反射及呼吸情况。

2.然后以0.5%异戊巴比妥钠溶液0.1 ml/10g体重分别给药，1号鼠灌胃；2号鼠皮下注射、3号鼠腹腔注射、4号肌肉注射、5号皮下注

射。

3.观察并记录各鼠翻正反射消失（将小鼠放倒，使其四脚朝天而自己不能重新站立）时间及呼吸抑制情况，记录结果，比较分

不同给药途径对药物作用的影响

【实验目的】

观察不同给药途径对药物效应快慢的影响。 【原理】

给药途径不同可直接影响药物效应的快慢和强弱，依据药效出现时间从快到慢，其顺序一般为：静脉注释、吸入、腹腔注射、舌下、肌肉注射、皮下注射、口服、直肠、皮肤。本实验我们只选用静脉注释、腹腔注射、肌肉注射、皮下注射、口服这五种注射方式。

异戊巴比妥钠溶液对中枢神经系统有抑制作用，因剂量不同而表现出镇静、催眠、抗惊厥等不同作用。其作用机制与苯巴比妥相似，可能是由于阻断脑干网状结构上行激活系统使大脑皮层转入抑制。为中效催眠药，持续时间约3—6小时，主要用于催眠、镇静、抗惊厥以及麻醉前给药。 【实验材料】 动物：小白鼠

器材：电子秤、注射器、头皮针、灌胃针头、玻璃钟罩。 药品： 0.5%异戊巴比妥钠溶液。 【实验方法 】

1.取体重接近的小白鼠5只，称重编号，观察其正常活动、翻正 反射及呼吸情况。

2.然后以0.5%异戊巴比妥钠溶液0.1 ml/10g体重分别给药，1号鼠灌胃；2号鼠皮下注射、3号鼠腹腔注射、4号肌肉注射、5号皮下注

射。

3.观察并记录各鼠翻正反射消失（将小鼠放倒，使其四脚朝天而自己不能重新站立）时间及呼吸抑制情况，记录结果，比较分析

不同给药途径对药物作用的影响

【实验目的】

观察不同给药途径对药物效应快慢的影响。 【原理】

给药途径不同可直接影响药物效应的快慢和强弱，依据药效出现时间从快到慢，其顺序一般为：静脉注释、吸入、腹腔注射、舌下、肌肉注射、皮下注射、口服、直肠、皮肤。本实验我们只选用静脉注释、腹腔注射、肌肉注射、皮下注射、口服这五种注射方式。

异戊巴比妥钠溶液对中枢神经系统有抑制作用，因剂量不同而表现出镇静、催眠、抗惊厥等不同作用。其作用机制与苯巴比妥相似，可能是由于阻断脑干网状结构上行激活系统使大脑皮层转入抑制。为中效催眠药，持续时间约3—6小时，主要用于催眠、镇静、抗惊厥以及麻醉前给药。 【实验材料】 动物：小白鼠

器材：电子秤、注射器、头皮针、灌胃针头、玻璃钟罩。 药品： 0.5%异戊巴比妥钠溶液。 【实验方法 】

1.取体重接近的小白鼠5只，称重编号，观察其正常活动、翻正 反射及呼吸情况。

2.然后以0.5%异戊巴比妥钠溶液0.1 ml/10g体重分别给药，1号鼠灌胃；2号鼠皮下注射、3号鼠腹腔注射、4号肌肉注射、5号皮下注

射。

3.观察并记录各鼠翻正反射消失（将小鼠放倒，使其四脚朝天而自己不能重新站立）时间及呼吸抑制情况，记录结果，比较分析

312 HeraldofMedicineVol.24No.4April2005

鼻腔给药系统药用辅料研究进展

陈　颖,刘　娟,汪国华

(江西中医学院中药系,南昌　330006)

[摘　要]　介绍与分析国内外用于鼻腔给药系统(NDDS)的生物黏附剂、吸收促进剂及酶抑制药的种类、应用特点

以及对鼻腔吸收的影响,综述用于鼻腔给药的药用辅料的研究进展,这些辅料对NDDS的成型、药物的吸收与疗效有重要影响。

[关键词]　鼻腔给药;药用辅料;生物黏附剂;吸收促进剂;酶抑制药

[中图分类号]　R944　　　[文献标识码]　A　　　[文章编号]　100420781(2005)0420312203

　　鼻腔给药不仅治疗鼻炎、鼻溃疡、鼻塞等局部病症,还能通过吸入中药提取物达到止吐[1]、治疗脑卒中[2]等症。鼻腔给药

液(黏度≥2013cps)对抗利尿激素在大鼠鼻腔的吸收有促进作用,且随溶液黏度增加,Lim等[7]对玻璃酸与甲,,,起长效作用。

》2000年版收载为药

响,但理想的辅料品种少,质量不稳定使NDDS的应用受到限制。笔者对近年新的辅料品种作一综述。

1　生物黏附剂　

,变为黏。Ugwoke等[8]发现卡波制得的马来酸氯苯那敏凝胶剂与鼻腔中黏,且对鼻黏膜无刺激;在众多的黏附材

你了解电脑开机时都做了些什么吗

小儿常用药及给宝宝用药的常见错误.txtcopy（复制）别人的个性签名，不叫抄袭，不叫没主见，只不过是感觉对了。遇到过的事一样罢了。小儿常用药及给宝宝用药的常见错误


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