中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)

中医住院病案首页数据填写质量规范

（暂行）

第一章 基本要求

第一条 为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。

第二条 中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。

第三条 中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。

第四条 中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

第五条 中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。

第六条 门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。

第七条 中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医

诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称T

住院病案首页数据填写质量规范（暂行）

第一章 基本要求

第一条 为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。

第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。

住院病案首页包括患者基本信息 、住院过程信息 、诊疗信息、费用信息。

第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写全面，准确反映住院期间诊疗信息。

第四条 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

第五条 住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。

第六条 疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。

使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，

1

应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。

第七条 医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。

第二章 填写规

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中医住院病案首页数据填写质量规范

（暂行）

第一章 基本要求

第一条 为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。

第二条 中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。

第三条 中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。

第四条 中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

第五条 中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。

第六条 门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。

第七条 中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医

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诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

中医病证

住院病案首页数据填写质量规范（暂行）

第一章 基本要求

第一条 为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。

第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。

住院病案首页包括患者基本信息 、住院过程信息 、诊疗信息、费用信息。

第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写全面，准确反映住院期间诊疗信息。

第四条 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

第五条 住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。

第六条 疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。

使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，

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应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。

第七条 医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。

第二章 填写规

住院病案首页数据填写质量规范（暂行）

第一章 基本要求

第一条 为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。

第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。

住院病案首页包括患者基本信息 、住院过程信息 、诊疗信息、费用信息。

第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写全面，准确反映住院期间诊疗信息。

第四条 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

第五条 住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。

第六条 疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。

使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，

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应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。

第七条 医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。

第二章 填写规

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住院病案首页部分项目填写说明

一、基本要求

（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明

（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

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（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应

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附件2

中医住院病案首页数据质量管理与

控制指标（2017年版）

一、住院病案首页填报完整率

定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。

住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。

计算公式：

病案首页填报完整率=

首页必填项目完整填报的病案份数

检查出院病案总数

病案首页项目填报完整率=

份病案首页填报的必填项目之和 份病案首页全部必填项目总数

意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。

二、治疗类别准确率

范文范例学习参考

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定义：病案首页中的治疗类别与该病案实际类别一致的病案数占抽查病案总数的比例。

计算公式： 治疗类别准确率=

首页中治疗类别与该病案实际类别一致的病案数

抽查出院病案总数

意义：反映中医医疗机构判断治疗类别的准确程度和填报数据的真实性。

三、医疗机构中药制剂使用填报正确率

定义：正确填报医疗机构中药制剂使用情况的

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中医住院病案首页数据质量管理与

控制指标（2017年版）

一、住院病案首页填报完整率

定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。

住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。

计算公式：

病案首页填报完整率=

首页必填项目完整填报的病案份数

检查出院病案总数

病案首页项目填报完整率=

份病案首页填报的必填项目之和 份病案首页全部必填项目总数

意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。

二、治疗类别准确率

范文范例学习参考

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定义：病案首页中的治疗类别与该病案实际类别一致的病案数占抽查病案总数的比例。

计算公式： 治疗类别准确率=

首页中治疗类别与该病案实际类别一致的病案数

抽查出院病案总数

意义：反映中医医疗机构判断治疗类别的准确程度和填报数据的真实性。

三、医疗机构中药制剂使用填报正确率

定义：正确填报医疗机构中药制剂使用情况的

住院病案首页填写说明

1、凡栏目中有“□”者，需要在“□”内填写适当数字。

2、付款方式： 按病案首页反面下方的医疗付费方式共9种。 按真实情况选择其中1种填写。

3、性别：选择1（男）、 2（女），不能出现第3种情况。 4、出生日期：按身份证填写。

5、出生地：籍贯，民族，按真实情况填写。

6、身份证号：按本人身份证填写，共18位，不能出错。 7、职业：须填写具体的工作类别：

如：公务员、职员、教师、记者、煤矿工人、建筑工人、农民等，但

不能笼统填写工人。

8、婚姻：①未婚、②已婚、③离婚、④丧偶

按真实情况选择其中1项，不可不选。

9、现住地址：不可空缺。

10、户口地址：按户口所在地填写。要具体到xx省xx市xx县xx乡（xx镇）

xx村（xx街道xx组）。

11、联系人姓名，关系，地址，电话不能空缺。

12、入院途径，不可空缺（1、急诊 2、内诊 3、其它医疗机构转入、其它） 13、入院时间，出院时间，入院科别，出院科别，转科情况，病房等按真实情

况填写。

14、实际住院天数：入院日与出院日，只计算1天。例如：2015年6月12日

入院，2015年6月15日出院，计算天数为3天，也就是算头不算尾

住院病案首页填写说明

1、凡栏目中有“□”者，需要在“□”内填写适当数字。

2、付款方式： 按病案首页反面下方的医疗付费方式共9种。 按真实情况选择其中1种填写。

3、性别：选择1（男）、 2（女），不能出现第3种情况。 4、出生日期：按身份证填写。

5、出生地：籍贯，民族，按真实情况填写。

6、身份证号：按本人身份证填写，共18位，不能出错。 7、职业：须填写具体的工作类别：

如：公务员、职员、教师、记者、煤矿工人、建筑工人、农民等，但

不能笼统填写工人。

8、婚姻：①未婚、②已婚、③离婚、④丧偶

按真实情况选择其中1项，不可不选。

9、现住地址：不可空缺。

10、户口地址：按户口所在地填写。要具体到xx省xx市xx县xx乡（xx镇）

xx村（xx街道xx组）。

11、联系人姓名，关系，地址，电话不能空缺。

12、入院途径，不可空缺（1、急诊 2、内诊 3、其它医疗机构转入、其它） 13、入院时间，出院时间，入院科别，出院科别，转科情况，病房等按真实情

况填写。

14、实际住院天数：入院日与出院日，只计算1天。例如：2015年6月12日

入院，2015年6月15日出院，计算天数为3天，也就是算头不算尾