安全文明施工合格评定表

附件1：施工安全风险辨识、评定表

项目名称： 填报日期：

风险风险风险部位 等级 类别 重要 III 重要 III 重要 III 风险内容 应对措施 建立健全安全责任制度 监理危险源识别评价制度 建立台账，及时传达 编制安全管理组织设计并评审 制定完备的组织和交底制度 严格执行带班制和旁站制 制定应急预案并定期演练 配备专职安全人员 持证上岗，建立特种人员管理台账 制定安全培训计划并监督实施 责任人 未建立健全安全管理有关制度，或未按制度严格执行；制度未以文件形式下发至相关管理人员 未按要求对危险源和环境因素分别进行识别、评价、更新、建立清单及制定防控措施 对上级有关安全施工管理等重要文件的传达落实不到位，未及时有效落实有关要求 重要 III 安全制度 未按照要求编制安全管理组织设计或未组织评审 重要 III 重要 III 重要 III 重要 III 安全管理组织设计针对性不强或未对相关人员进行交底 高风险工序、关键工序、特殊工序等施工时未按规定执行带班制和旁站制 未明确高风险工序，项目经理未组织编制具有可操作性的应急响应预案，并按规定进行应急演练

康新施工现场安全文明施工检查评分表

项目名称： 项目编号： 检查时间 年 月 日

备注：1、公司规定每个星期有公司安全员和项目安全员、各班组长在项目部统一检查。

2、本检查表合格标准为90分，凡每次检查达不到90分，公司将给予现场安全员进行一次安全教育培训，凡连续两次达不到90分者公司将给现场安全员警告一次，凡连续三次达不到90分标准公司将考虑岗位调换。

检查人：李旭东

农村饮水安全工程 土方开挖单元工程质量评定表单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项 次 1 2 检查项目和质量标准 边坡必须平整、坚实、稳定。 底部应平顺整齐，不得有松散土或其他 杂物。 允许偏差(mm) 项 次 检测项目 基坑 +30, -10 管沟 +0,-30 1 2 3 实测值或实测偏差值 4 5 6 7 8 9 10 合格 点数 合格 率 (%) 工程部位 施工单位 评定日期 检查结果 年 月 日

1 2 3

底部高程 断面尺寸 (mm) 边坡坡度 检 测 结 果

不小于设计 不陡于设计 共 检 测 点，其 中 合 格 点，合 格 率 %

评 定 意 见

单元工程质量等级

检查项目 测点数合格率

质量标准，检测项目实 %

施工单位 年 月 日

监理单位 年 月 日

农村饮水安全工程 土方回填单元工程质量评定表单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项 次 1 2 检查项目和质量标准 回填土料必须符合设计及规范要求。 回填作业必须分层夯实。 允许偏差(mm) 检测项目 基坑 1 2 3 分层厚度 铺料边线 表面平整 度 检 测 结 果 +0,-50 管沟 +0,-50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 实测值或实测偏差值 工程部位 施工单

康新施工现场安全文明施工检查评分表

项目名称： 项目编号： 检查时间 年 月 日

备注：1、公司规定每个星期有公司安全员和项目安全员、各班组长在项目部统一检查。

2、本检查表合格标准为90分，凡每次检查达不到90分，公司将给予现场安全员进行一次安全教育培训，凡连续两次达不到90分者公司将给现场安全员警告一次，凡连续三次达不到90分标准公司将考虑岗位调换。

检查人：李旭东

毕业设计成绩评定表

题 目： 平顶山盛世御源住宅小区6#楼工程 施工投标文件 学 院： 管理工程学院

专 业： 工程管理 姓 名： 陈豪杰 学 号： 051410217 指导老师： 张春志

·成绩评定·

成绩评定说明 一、答辩前每个学生都要将自己的毕业设计及相关材料在指定的时间内交给指导教师，由指导教师评阅填写评语、评分，并签名。 二、由指导教师将评阅设计送其他同行教师交叉评阅，交叉评阅教师填写评语、评分，并签名，并将设计及成绩评定表提交答辩小组秘书。 三、答辩秘书应填写完整答辩记录，答辩小组按统一的评分标准和评分方法，评定每个学生的答辩成绩、评语并签名，并将设计及成绩评定表提交学院学术委员会。 四、

1. 绿色文明施工

钢筋安装，加工：加工成型的钢筋整齐堆放，钢筋头放在指定地点，钢筋屑当天清理。

模板: 施工时模板拆模后设专人及时清理模板上的混凝土和灰土，模板清理过程中和模板吊装后，其场地及时清理，将产生扬尘的垃圾清运到施工现场指定垃圾存放地点，保证模板堆放区的清洁。施工现场所使用的木模通过电锯加工后的木屑、锯末在当天进行清理，当木屑、锯末的产生量较大时应当随时进行清理，以免将锯末刮入空气中，使木工棚保持清洁。

混凝土：施工现场建筑垃圾设专门的垃圾堆放区，并将垃圾堆放区设置在避风出，以免产生扬尘，钢筋加工棚、木工棚、露天仓库或封闭仓库地面均采用混凝土，每天清扫，撒水降尘。 2. 安全文明施工：

已对架子工、塔机工、电工等分别按安全技术标准规程做专项技术交底，施工人员戴安全帽，高空作业系安全带，特殊工种，电工、架子工、焊工，起重工、机械工持证上岗，对机械设备进行检查维护保养，每天上班试运行运转后才能进入施工操作，严禁塔机等机械设备带病作业。

对重点作业场所、危险区、主要通道设“五牌一图”，即：工程告示牌、安全生产记录牌、防火须知牌、安全无重大事故记录牌、工地主要管理人员名牌和施工总平面图 3. 质量情况

钢筋绑扎：钢筋绑扎搭接，接头位置，搭

贵州省建设工程项目安全文明施工

阶段评价表

( 基础 施工阶段)

项目编号：黔（ ）建安[ ]第 号

工程名称: 安大公司公租房建设项目 施工单位: 河北建工集团有限责任公司 监理单位: 贵州吉宇工程监理有限公司 建设单位: 贵州安大航空锻造有限责任公司

贵州省建设厅监制

填表说明

1、在建设工程施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自评填写后，报监理、建设单位复查评价，并将评价情况报建设工程安全监督管理机构核查评价备案。

2、各分项检查评价表均采用JGJ59-2011标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59-2011评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值；

3、综合评定分：70分（含70分）以上为合格，80分（含80分）以上为优良。

4、监理单位在做出评价结论时，除评分等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概况性评述，指出主要问题，提出改进意见。

5、如有建筑安全中介服务机构，可在建设单位栏中填写有关内容。

6、此表一式四份，施工单位、监理单位、建设单位、建筑工程安全监督机构各一份。

安顺市西秀区安

C-05

贵州省凯里公路管理局国省干线改造工程项目 *******公路改造工程

分项工程质量检验评定表分项工程名称： 路肩 工程部位： 所属分部工程名称：路面工程 施工单位： 所属建设项目： 监理单位： 基本要求 1)路肩表面应平整密实，不积水。2)肩线应直顺，曲线圆滑。3)硬路肩质量要求应与路面结构层相同。项 次 1 2 3 4 实 测 项 目 平整度 (㎜) 检 查 项 目 规定值或 允许偏差 不小于设计 20 1 硬路肩 横坡(%) 宽度(㎜) 10 ±1.0 符合设计要求 1 2 实测值或实测偏差值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均值 代表值 质量评定 合格率 (%) 权值 2 得分

压实度(%) 土路肩

合 外 观 鉴 定 质量保证资料 工程质量等级评定 检验负责人 ： 检测：

计 减 分 减 分 评分： 记录： 质量等级： 复核： 年 月 日 监理意见

C-05

贵州省凯里公路管理局国省干线改造工程项目

*******公路改造工程

分项工程质量检验评定表

分项工程名称： 路肩 所属分部工程名称：路面工程 所属建设项目：

检验负责人 ： 检测：

编号：监督登记号

建设工程项目申办施工许可证

安全文明施工现场查勘表

工 程 名 称：

监 督 站（公章）：

查 勘 日 期：

广州市海珠区建设工程质量安全监督站

现场查勘的有关说明

1. 制表说明

1.1 本表依据《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》及市建委“穗建筑[2004]139号”《关于调整建设工程施工许可证申办资料的通知》而编制。

1.2 查勘内容主要包括工程概况、施工安全管理组织、安全管理制度、当前阶段的安全专项措施（方案）等方面，同时进行工地现场安全生产条件的检查。

1.3现场查勘表作为申办施工许可证的必要依据之一。 1.4 本表从2011年元月1日开始使用，以前的版本同时作废。

2. 填表说明

2.1 本表可用电脑打字或使用蓝、黑色墨水的钢笔或签字笔填写，字体端正，不得涂改，若需修改，可采用划改方式并在旁签名。

2.2

康复评定表

姓名＿＿＿ 性别＿＿＿ 年龄＿＿＿评价时间＿＿＿ 联系人姓名 联系方式＿＿＿＿＿＿ 病人来源＿＿＿利手＿＿＿ 血压＿＿＿＿＿脉搏＿＿＿＿＿ 1. ROM评价：上肢：肩＿＿＿肘＿＿＿腕＿＿＿指关节＿＿＿

下肢：髋＿＿＿膝＿＿＿踝＿＿＿ 躯干：＿＿＿

2、MMT评价：上肢：近端＿＿＿远端＿＿＿ 下肢：近端＿＿＿远端＿＿＿ 3.肌张力评价（见Ashworth）分级评定法：上肢：＿＿＿下肢：＿＿＿ 4.平衡功能＿＿＿＿＿＿

极严重功能缺陷（0-20）□严重功能缺陷（25-45）□中度功能缺陷（50-70）□ 轻度功能缺陷（75-95）□ADL自理（100）□ 6.运动协调性：正常□ 稍差□ 极差□ 7.步态分析：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

8.Brunnstrom分级：上肢＿＿＿下肢＿＿＿手＿＿＿ 9.认知：注意力：正常□稍差□极差□

记忆力：正常□稍差□极差□ 理解力：正常□稍差□极差□

10.感觉： 浅感觉：正常□稍差□极差□

深感觉：正常□稍差□极差□ 复合感觉：正常□稍差□极差□

11.心肺功能：正