护理文书书写常见问题与对策

护理文书书写常见问题分析

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主要内容：一、护理文书的内容 二、护理文书的重要性 三、护理记录的重点 四、哪些是必须记录的内容？ 五、记录中应反映哪些问题？ 六、护理文书常见问题分析2

一、护理文书的内容

体温单 医嘱单 护理记录单危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 手术患者护理记录单

(输液记录)3

医疗病历与护理病历关系

护理、医疗病历同为病案，共同承担举证 倒置的作用 原则上，应考虑医护记录的一致性 医生可以参考护士的记录，因护士与病人 接触多 护士参考医生，因医生的专业描述更准确

二、护理文书的重要性

既是医生调整治疗方案的重要依据，又是 临床护理、教学、科研的第一手资料，也 是医疗事故鉴定的重要证据 护理病历书写水平代表护士执业能力和综 合水平 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理 水平5

举证倒置于2002年4月1日实行 护理记录能证明护士执业中无过错，是重 要的法律依据。患者的主诉、观察到的体 征、治疗护理措施等有举证作用 症状是治疗护理措施的依据。如果只记录 给药情况，未记录患者症状，患者反映无 症状给药，纠纷时就可能败诉6

值得思考的几句话 ！!

护理记录涉及护士执业安全。“病人住院 期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受 的文件”!

华仁医院护理文书书写规范

一、基本要求：

(1)护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字．符号，图表等资料，是病历的组成部分。

(2)记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。

(3)书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

(4)体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。

(5)书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。

(6)护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士书写的记录，应由带教注册护士审阅签名；进修护士应由医院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后可书写各种护理记录。

(7)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清楚可辨。

(8)因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后六小时内据实及时补记，并加以注明。 二、 护理文件书写规范：

（一）体温单：

体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、

护理记录单书写问题原因分析与对策

【摘要】目的:分析护理记录单的书写存在的问题与缺陷,提高护理记录单书写质量。方法:由护理部对200份出院病历中的护理记录单进行质量评价。结果:护理记录单书写存在的问题依次为:书写不规范,记录不及时,缺乏连续性、客观性,不能体现个性化护理,量化内容不具体,护理措施实施后无效果评价,医护记录不相符等。结论:转变护理观念,重视护理人员法律法规知识、专业知识的培训与学习,提高运用护理程序、整体护理能力,狠抓书写质量,加强医护沟通,加强分层管理,提高护理记录书写质量。 【关键词】护理记录单书写问题原因分析与对策 引言

在现今的法制化社会,人们的法律意识日益提高。新的《医疗事故处理条例》规定护理记录是住院病历的一部分,并以客观资料作为法律文件[1],一方面加大了对患者的保护,另一方面,也强化了医疗机构与医务人员的责任。护理记录单是护士运用护理程序的方法为患者解决问题的记录,是对住院病人客观、准确、完善的记录,体现了病人接受治疗护理的全过程,并在医疗纠纷中为举证责任倒置提供有力证据。所以规范护理记录的书写,提高护理记录书写质量,加强自我防护意识,减少因病历缺陷引起的医疗纠纷,是护理人员十分关注的问题。为使护理文书进一步规范

导游服务中常见问题与对策分析：一 导游带团技能‐导游资格（1）地陪与全陪、领队的合作（2）导游员良好形象的塑造（3）导游人员的人性化服务和自我调节（4）导游服务集体的协作共事（5）善于激发旅游者兴趣二游客个别要求的处理‐导游资格1游客个别要求处理的原则2餐饮方面个别要来的处理3住房方面个别要求的处理4文娱活动方面个别要求的处理5购物方面个别要求的处理6游客要求自由活动的处理7游客其他个别要求的处理三 导游服务中主要问题和事故的预防与处理1计划或活动日程变2漏接、错接、空接3误机（车、船）事4游客丢失证件、钱5游客走失的预防与处理6游客患病、死亡的7游客越轨言行的处理8旅游安全事故的预防四 导游常见问题八十题问答正文：一 导游人员的带团技能‐导游资格1地陪与全陪、领队的合作 旅游团能顺利的完成旅游活动，离不开全陪、地陪、领队、景区景点导游员和司机等人员的辛勤工作， 特别是全陪、 地陪、领队的密切合作，精诚团结是旅游团成功旅行的重要保证。 （一）全陪、领队的主要类型：专职全陪、领队；.业余全陪、领队；兼职全陪、领队。 （二）地陪如何搞好与全陪、领队的关系？ 1、尊重他们，支持他们的工作。.尊重他们的人格；尊重他们的工作；尊重他们的权利；遇事多与他

行政执法办案常见问题与对策

一、案件管辖或者受理方面

主要存在的问题是关于超范围管辖和应回避未回避两个问题。超范围管辖属于从广义上讲不应由公安机关处理而由公安机关错误、违法处理。回避属于狭义上讲不应由这个办案部门处理而由这个办案部门错误、违法处理。

第一个超范围管辖案件问题。治安管理处罚法第二条规定“扰乱公共秩序，妨害公共安全，侵犯人身权利、财产权利，妨害社会管理，具有社会危害性，依照《中华人民共和国刑法》的规定构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，由公安机关依照本法给予治安管理处罚。”但是，我们在检查当中发现很多案件属于超范围管辖。例如：土地纠纷问题、城市房屋拆迁问题。拿土地纠纷讲，一方面可能是因为受当地政府，特别是在农村地区受到当地乡、镇政府的影响，将不应当由公安机关处理或受理的案件，为压制一些村民的行为而由公安机关进行处理。例如：在个别农村地区，在村里分地过程中，因为个别村民与村委会有纠纷，强行耕种村里的机动地的问题，派出所将这些村民按照《治安管理处罚法》第26条第三项的规定，即强拿硬要或者任意损毁、占用公私财物进行处罚。这样的案件，属于农村土地承包纠纷，不应依据《治安管理处罚法》进行处罚，应当依据《农村土地承包法》进行处理。

行政执法办案常见问题与对策

一、案件管辖或者受理方面

主要存在的问题是关于超范围管辖和应回避未回避两个问题。超范围管辖属于从广义上讲不应由公安机关处理而由公安机关错误、违法处理。回避属于狭义上讲不应由这个办案部门处理而由这个办案部门错误、违法处理。

第一个超范围管辖案件问题。治安管理处罚法第二条规定“扰乱公共秩序，妨害公共安全，侵犯人身权利、财产权利，妨害社会管理，具有社会危害性，依照《中华人民共和国刑法》的规定构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，由公安机关依照本法给予治安管理处罚。”但是，我们在检查当中发现很多案件属于超范围管辖。例如：土地纠纷问题、城市房屋拆迁问题。拿土地纠纷讲，一方面可能是因为受当地政府，特别是在农村地区受到当地乡、镇政府的影响，将不应当由公安机关处理或受理的案件，为压制一些村民的行为而由公安机关进行处理。例如：在个别农村地区，在村里分地过程中，因为个别村民与村委会有纠纷，强行耕种村里的机动地的问题，派出所将这些村民按照《治安管理处罚法》第26条第三项的规定，即强拿硬要或者任意损毁、占用公私财物进行处罚。这样的案件，属于农村土地承包纠纷，不应依据《治安管理处罚法》进行处罚，应当依据《农村土地承包法》进行处理。

护理文书书写规范试卷

科室： 姓名： 分数： 一、 填空题：

1、护理文书应当客观、真实、准确、 、完整、规范。

2、体温单40-42℃横线之间用 色墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩。

3、书写过程中出现错字时应用 在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明 ，修改人签名。

4、脉搏短绌时，心率以 表示。

5、呼吸与脉搏重叠时，就在呼吸符号 。

6、灌肠前自行排便1次，灌肠后排便1次，以 表示。

7、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当 无误后再执行。

8、心电监护在首次连接开始记录监护指标，并在相应栏目内记录 心率、血压 、 、血氧饱合度等监护指标，并依据病情及时规范记录。 9、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“ ”。

10、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后

护理文书书写基本要求

1. 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名。 2. 护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得用圆珠笔。

3. 每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，都必须填写完整。

4. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5. 护理文书应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。例：错误的写法是：心梗、地米、双脚水肿、右大腿外伤。应写为：心肌梗死、地塞米松、双下肢水肿、右股骨中段粉碎性骨折。 6. 日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 7. 为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。

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一、 入院告知书

入院告知书是患者入院时护理人员对患者或患者亲属进行病室环境、入院须知及相关制度的介绍。

1、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍。遇急症手术、抢救等特殊情况，应在24小时内完成。

2、入院告知书由告知人和被告知人双方签名后，放入病历中归档保存。

3、告知主治医生姓

卫生行政执法文书常见问题分析试题

判断题部分(每小题6.0分,共30.0分)

第 1 题. 制作《现场笔录》的关键性在于把握好客观性和准确性

A. 正确

B. 错误

标准答案： A

第 2 题. 鉴于行政机关的职权分工，当事人的场所、设施或者财物已被其他国家机关依法查封的，可以重复查封

A. 正确

B. 错误

标准答案： B

第 3 题. 《物品清单》可以附于《行政处罚决定书》后，用于登记没收的物品

A. 正确

B. 错误

标准答案： A

第 4 题. 对扣押物品需要进行检测检验或技术鉴定的，扣押的期间包括检测检验或技术鉴定的期间

A. 正确

B. 错误

标准答案： B

第 5 题. 违法行为涉嫌犯罪应当移送司法机关的，行政机关应当将查封、扣押、冻结的财物一并移送，并书面或者口头告知当事人

A. 正确

B. 错误

标准答

案：

B

第6 题. 证据先行登记保存既是一种取证手段，也是一种强制措施，对登记保存的物品，行政机关负有保管责任，如有损毁应予赔偿

A. 正确

B. 错误

标准答

案：

B

单选题部分(每小题8.0分,共40.0分)

第 1 题. 下列行政机关实施行政强制措施遵守程序规定的是

A. 甲机关执法队员在实施行政强制措施时没有当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及当事人依法

中医护理文书书写要求

元江县中医医院

前言

一、卫生部文件

（一）卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 （二）《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知》

1.护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格形式。 3.自2012年7月23日推行。 前言

（三）卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知。 卫办医政发【2010】13号

1.取消不必要 护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。

3.临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 前言

《中医医院中医护理工作指南（试行》 护理质量评价内容

1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。

3.中医专科的护理质量，包括生