卫生监督加强医疗机构监督检查

关于建立医疗机构卫生监督管理档案

的通知

鲁卫监〔2011〕2号

各市卫生监督机构：

为加强医疗机构监督管理，规范医疗机构执业行为，提高医疗机构依法执业意识，建立全省医疗机构监督信息互通机制，经研究，决定在全省各级卫生监督机构、各级各类医疗机构建立医疗机构卫生监督管理档案。现将有关事项通知如下：

一、建档范围

各级卫生监督机构；在山东省行政区域内依法取得《医疗机构执业许可证》的所有医疗机构。

二、档案内容

卫生监督机构建立医疗机构卫生监督管理档案，医疗机构建立医疗机构依法执业档案。

（一）医疗机构卫生监督管理档案内容 1、医疗机构简况

2、医疗机构卫生技术人员情况

3、《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可证》副本复印件

4、《医疗机构执业许可证》校验记录 5、《医疗机构执业许可证》变更记录

6、医疗机构监督检查标准记录（检查方案、检查表、监督意见书、医疗机构整改报告）

7、医疗机构行政处罚记录（行政处罚决定书） 8、医疗机构不良记分记录（不良记分通知书） （二）医疗机构依法执业档案内容 1、医疗机构简况

2、医疗机构卫生技术人员情况 3、医疗机构卫生技术人员变更情况

4、《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可

东关地村卫生所

围场县四合永镇掌字村

姜冠军

7526364

1、 医疗机构取得有效医疗机构执业许可证后方可进行诊疗活动。 2、 严格按照执业地点、执业范围、执业类别进行诊疗活动。 3、 对无能力、无条件诊治的病人及时转诊。 4、 不得出具与执业范围无关或者不符的医学证明。 5、 不得超范围从业和使用基本目录以外的药品。 6、 建立传染病疫情报告制度，成立疫情报告领导小组，专人负责传染病报告。 7、 发现传染病病例和疑似病例及时上报。大力宣传手足口病、甲型H1N1流感防治知识，

发现相关病例及疑似病例立即上报并督促及时到医疗机构就诊。执行传染病日报、零报制度及预检分诊制度并对相关传染病主动搜索。 8、 严格执行消毒管理办法。对购进的消毒剂与消毒器械应索取消毒产品生产企业的卫生许

可证及卫生部颁发的消毒产品卫生许可批件，并及时进行登记相关项目存档备查。 9、 建立医疗废物管理制度并严格执行。医疗废物按规定分类收集、包装、销毁并留有记录。

设立医疗废物暂时存放设施，并有明显标示。暂存设施应远离医疗、食品加工区和生活垃圾存放场所，有严密的封闭措施，专人管理。医疗废物存放不得超过2天。

10、 执行

现场检查记录（医疗机构）

医疗机构名称： 法定代表负责人 地 址： 电 话

一、医疗机构执业许可证号： 悬挂于明显处所 是□ 否□

诊疗范围： 实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致 是□ 否□

伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》 有□ 无□

《医疗机构执业许可证》按时校验 是□ 否□

二、人员资格：

抽查医生 人，护士 人。

被抽查执业人员持相关资格证上岗 是□ 否□

被抽查执业人员应注册，

医疗机构现场监督检查记录

第 共

被检查单位名称： 单位地址：

急诊急救电话: 主要负责人： 联系电话： 检查机关：XX县卫生局

检查时间：2012年 月 日 时 分至2012年 月 日 时 分

检查地点：

XX县卫生局卫生监督员 （行政执法证号：川G ） （行政执法证号：川G ）向当事人 （职务 ） 出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现：

一、机构及人员资质情况

（一）《医疗机构执业许可证》 登记号： 效期至201年 月 日 许可项目：

（二）《母婴保健技术服务许可证》 登记号： 效期至201年 月 日 许可项目：

（三）是否持《放射诊疗许可证》 登记号： 效期至201年 月 日 许可科目：

（四）人员执业资格

单位现有职工 人，其中行政后勤 人、从事公共卫生 人、从事临床 人，从事护

医疗机构现场监督检查记录

第 共

被检查单位名称： 单位地址：

急诊急救电话: 主要负责人： 联系电话： 检查机关：XX县卫生局

检查时间：2012年 月 日 时 分至2012年 月 日 时 分

检查地点：

XX县卫生局卫生监督员 （行政执法证号：川G ） （行政执法证号：川G ）向当事人 （职务 ） 出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现：

一、机构及人员资质情况

（一）《医疗机构执业许可证》 登记号： 效期至201年 月 日 许可项目：

（二）《母婴保健技术服务许可证》 登记号： 效期至201年 月 日 许可项目：

（三）是否持《放射诊疗许可证》 登记号： 效期至201年 月 日 许可科目：

（四）人员执业资格

单位现有职工 人，其中行政后勤 人、从事公共卫生 人、从事临床 人，从事护

现场检查记录（医疗机构）

医疗机构名称： 法定代表负责人 地 址： 电 话

一、医疗机构执业许可证号： 悬挂于明显处所 是□ 否□

诊疗范围： 实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致 是□ 否□

伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》 有□ 无□

《医疗机构执业许可证》按时校验 是□ 否□

二、人员资格：

抽查医生 人，护士 人。

被抽查执业人员持相关资格证上岗 是□ 否□

被抽查执业人员应注册，

医疗机构依法执业监督检查表

一、基本情况

机构名称： ；法定代表人： ； 单位地址： ； 负 责 人： ；联系电话： ；邮政编码： ； 执业医师： 人；执业助理医师： 人；持《护士执业证书》： 人； 药剂人员： 人；医技检验人员： 人； 核准床位数： ；实际开设床位数： ； 二、检查内容 （一）许可情况

1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内 是（ ） 否（ ） 2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验 是（ ） 否（ ） 3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所 是

医疗机构依法执业监督检查表

一、基本情况

机构名称： ；法定代表人： ； 单位地址： ； 负 责 人： ；联系电话： ；邮政编码： ； 执业医师： 人；执业助理医师： 人；持《护士执业证书》： 人； 药剂人员： 人；医技检验人员： 人； 核准床位数： ；实际开设床位数： ； 二、检查内容 （一）许可情况

1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内 是（ ） 否（ ） 2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验 是（ ） 否（ ） 3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所 是

医疗机构消毒监督工作指引

一、消毒卫生监督依据 （一）法律法规

1、《中华人民共和国传染病防治法》 2、《突发公共卫生事件应急条例》 3、《消毒管理办法》 （二）标准、规范、文件

《传染病防治日常卫生监督工作规范》

《一次性使用卫生用品卫生标准》（GB15979—2002） 《一次性使用医疗用品卫生标准》（ GB15982—1995） 《紫外线杀菌灯》（GB19258—2003） 《次氯酸钠溶液》（GB19106—2003） 《次氯酸钠溶液包装要求》（GB19107—2003） 《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）

《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005） 《医疗卫生用品辐射灭菌消毒质量控制标准》

《医疗保健产品灭菌 确认和常规控制要求 工业湿热灭菌》（GB18287—2000） 《医疗保健产品灭菌 生物指示剂第1部分：通则》（GB18281.1—2000） 《医疗保健产品灭菌 生物指示剂第2部分：环氧乙烷灭菌用生物指示物》（GB18281.2—2000）

《医疗保健产品灭菌 化学指示剂第1部分：通则》（GB18282.1—2000） 《消毒技术规范》

《医院感染管理办法》

《消毒产品标签说明书管理规范》

附件3

未定级医疗机构传染病防治监督检查评价表 单位名称 项 目 综合评价结果 监督检查内容 1.建立传染病防治、疫情报告、医疗废物、生物安全等管理组织 *2.建立传染病疫情报告制度 *3.建立预检、分诊制度 *4.建立生物安全管理等相关制度 *5.建立消毒隔离组织、制度 6.建立医疗废物处置等制度及应急预案 7.开展综合评价自查 *8.本年度未发生擅自进行群体性预防接种 *9.进入人体组织或无菌器官的医疗用品执行一人一用一灭菌 10.未发现重复使用一次性使用医疗器具 *11未发现擅自开展高致病性或疑似高致病性病原微生物实验活动 1.经卫生计生行政部门指定 2.工作人员经预防接种专业培训和考核合格 3.疫苗接收、购进、分发、使用登记和报告记录 4.公示第一类疫苗的品种和接种方法 5.接种前告知（询问）受种者或监护人有关情况 预防接种 6.购进、接收疫苗时索取疫苗储存、运输的温度监测记录 *（9分） 7.及时处理或者报告预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应 8.实施预防接种的医疗卫生人员依照规定填写并保存接种记录 9.未从县级疾病预防控制机构以外的单位和个人采购二类疫苗 10.对包装无法识别、超过有效期、脱离冷链、经检验不符合