中医住院病历书写内容及要求

中医入院病历的书写

1 病案首页

（指患者基本信息，具体如下：姓名，性别，出生年月，年龄，婚姻，职业，出生地，民族，国籍，身份证，工作单位及地址及电话邮编，户口地址电话及邮编，联系人姓名，关系，电话，地址， 入院时情况（包括危、急、一般） 入院途径，入院前是否经外院诊治， 入院日期，

入院科别，病室，转科科别； 出院日期，出院科别，病室， 实际住院天数， 出院方式，

治疗类别（包括中、西、中西），有无自制中药制剂， 门诊（急）诊断（包括中医和西医） 门诊医师诊断

入院诊断（包括中医和西医）， 入院后确诊日期，

出院诊断（包括中医（包括主病、主证，其他）， 西医诊断（包括主要诊断和其他诊断），

出院情况（包括治愈、好转、未愈、死亡、其他）， 有无医院感染名称，有无并发症， 有无病理诊断，损伤中毒原因， 过敏药物名称；

主任、主治，住院医师签字。）

2 出院记录

( 入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院诊断，出院时情况。出院医嘱)

入院情况，

入院诊断， 诊疗经过， 出院诊断， 出院时情况。 出院医嘱)

3.入院记录

基本信息，主诉，现病史，既往史，个人史，婚育史，月经史，家族史 体格检查（体温，脉搏，呼吸，血压，一般情况，皮肤黏膜、淋巴结， 头部

中医门诊首次病历书写格式及内容

（参照：国家中医药管理局《中医病案规范》）

年 月 日 科别

姓名 性别 年龄 职业

主诉：同住院病历。

病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。

体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。

实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。

诊断：中医诊断：包括疾病诊断及证候诊断。

西医诊断：

处理：（1）中医论治：记录治法、方药、用法等。

（2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。

（3）进一步的检查项目。

（4）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。

医师签名：

第七章 护理病历书写要求

护理病历是护理文件的重要组成部分。包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单等。护理病历书写应遵循以下原则： 1. 符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。

2. 书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3. 书写内容应与其他病历资料相一致，避免矛盾。 4. 护理文件均可采用表格式。

5. 使用电子病历应按电子病历规范要求。

第一节 体温单

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下：

1. 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。 2. 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：2010-01-01）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如03-01）,其余只填写日期。

3. 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以

1

手术（分娩）次日为第1天

护理病历书写基本规范及要求

一、护理病历的内涵？

（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。

主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。

（二）《医疗事故处理条例》第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

从护理角度审视，这一规定包含4点含义

▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 ▲护理记录为客观材料

▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。

二、护理病历的重要作用

（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者

中医病历书写范文.

第一站：病案书写（60分钟）

张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断

尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

参考答案：

住 院 病 历

姓名：张×× 性别：女

年龄：36岁 民族：汉族

婚况：已婚 职业：工人

入院时间：2002年9月8日 病史采集时间：2002年9月8日

主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热

现病史：2周前因下阴不洁出

孝义市中医院住院病历书写示范

1. 〔急诊观察记录示例〕

急诊观察记录

科别：急诊内科 2002年10月29日9时30分

姓名：王×× 性别：男 年龄：20岁 职业：工人 婚况：未婚

地址：×××××× 联系人：张×× 电话：83336120

主 诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。

现病史：患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约

100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶

心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。

既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。无发现药物

过敏史。

体格检查：

体温（T）36.9℃ P 96次/分 R 18次/分 BP 100/72mmHg

急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，

脉弦滑数。全身皮肤粘膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，

口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有

轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次

/分。

辅助检查：

血常规（10月28日）： RBC 380ⅹ10 /L HGB116g/L

WBC 8.2&

住院病历书写质量评估标准

中华医院管理学会病案管理专业委员会

一、目 的

1、用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量。

2、使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。 二、《评估标准》的制定原则

1、维护病历作为法律凭证的诚信度和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。 2、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。

3、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。 4、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。 三、《评估标准》的设计

1、评估规则：单项否决，其他问题，不规范书写。

2、结构设计：根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计，基本符合质量监控医师的工作习惯，同时便于计算机管理。 四、操作程序

（一）住院病历设百分制进行评估。 （二）用于住院病历环节质量评估时：

1、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不在进行病历质量评分。

2、经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分>25分为不合格病历。 （三）用于病历终末质量评估时：

1、先用单项否决的

孝义市中医院住院病历书写示范

1. 〔急诊观察记录示例〕

急诊观察记录

科别：急诊内科 2002年10月29日9时30分

姓名：王×× 性别：男 年龄：20岁 职业：工人 婚况：未婚

地址：×××××× 联系人：张×× 电话：83336120

主 诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。

现病史：患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约

100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶

心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。

既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。无发现药物

过敏史。

体格检查：

体温（T）36.9℃ P 96次/分 R 18次/分 BP 100/72mmHg

急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，

脉弦滑数。全身皮肤粘膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，

口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有

轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次

/分。

辅助检查：

血常规（10月28日）： RBC 380ⅹ10 /L HGB116g/L

WBC 8.2&

抢救记录,术前讨论记录,输血病例住院病历书写要求

病历书写规范

手术病例、死亡病历、疑难病历、抢救记录

术前讨论记录、输血病历住院病历书写要求

手术病例：

1、中等以上手术必须有术前讨论（中等：三级和以上手术）

2、外科手术、介入手术、微创手术必须有手术安全核查

3、术前必须有术者看病人记录

4、术后首次病程要求体现术后观察事项

5、术前小结手术指正明确，要加强术后可能出现问题及对策的记录

6、手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书要求患者签署意见并签名

7、病历、手术通知单体现手术分级管理要求

8、特类手术、重大手术、毁损行手术、新开展手术有手术审批单

死亡病历：

1、死亡讨论在死亡一周内

2、记录重点：诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结、国内外对本病在治疗上的先进方法等。

3、死亡讨论记录由有资质的住院医师记录，主持人审阅并签名

4、死亡病历一定有抢救记录

危重病历：

1、凡有危重医嘱或危重报告者，均应有危重病历讨论记录

2、目的：明确诊断、制定最佳治疗方案、争取良好疗效

3、时间，记录到分钟

4、在病程记录中有资质的住院医师书写

疑难病历：

1、针对确诊困难或疗效不满意病历

2、有资质的住院医师书写

抢救记录：

1、病情危重

2、时间，记录到分钟

3、未及时记录的，可以在参

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住院病历的内容及要求

住院病历的内容及要求

(一)入院病史的收集

询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点;应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。

1.一般项目

姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者(注明可靠程度)。

填写要求：

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(1)年龄要写明岁”，婴幼儿应写月”或天”，不得写成”、孩”、老”等。

(2)职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。

(3)地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码;工厂写到;车间、班组，机关写明科室。

(4)入院时间、记录时间要注明几时几分。

(5)病史叙述者：成年患者由本人叙述;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与