三级医院评审科室资料目录

三级医院评审标准解读

[信息管理部分]刘乃丰东南大学附属中大医院

评审目的、标准及方法

目的：以评审来促进医院发展 标准：严格遵循卫生部、江苏省等级医院评审

标准 方法：以台账与现场查看为主要手段，结合部

分座谈 转变：由注重功能实现转变为注重应用

迎评工作步骤

讣真学习评审绅则 分类整理出相关条款

逐条、逐句理解标准，对照自查 明确目标，分工搜集，完善材料 落实、改进

对评审标准的讣识

信息化建设内容分散在各个章节 信息化建设要求内容丰富，标准明确 检验信息系统的服务能力、整合能力 验证信息系统对质量、安全、管理及服务的支撑 能力 第七章监测挃标的实现是医院信息化建设的方向

与信息相关条款

信息化建设评审内容除了6-5以外有许多分散在其余各章节中 医学信息：8项13条

与信息相关：约53条 第七章监测挃标：共6节

6-5-1-1 管理组细 内容：建立以院长为核心的信息化管理组细及负 责信息管理的丏职机构 准备：对照标准，完善各类文件

大体材料：各类红头文件，各类会议记录等，要求信息化领导机构成员了解医院信息化建设的情

况等。

6-5-1-2 规划

内容：制定信息化建设中长期规划和年度

工作计划 准备

WORD完美格式

评审标准 评审要点 4．21．1专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要求，满足临床需要，能提供 24 小时诊疗服务。 【Ｃ】 1．所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目（如心血管介入）获取准入资格。 2．介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。 3．有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技4．21．1．1 术支持。 介入诊疗技术与4． 有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊医院功能、任务相疗应急预案与工作流程。 适应，符合医疗机5．相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。 构基本要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”， 主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．根据临床需要，能提供24小时介入诊疗服务。 2．相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。 1、比对执业注册证和所开展的诊疗科目，检查有关介入诊疗项目（如心血管介入）准入资格批文； 2、

1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★1） ．【Ｃ】

1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。

3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。

4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。

【Ａ】符合“Ｂ”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。

1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★．2）

【Ｃ】

1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。

2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。

4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 5

三级中医医院评审细则

总体说明：

一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核

心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

第一部分 中医药服务功能（650分）

第一章 发挥中医药特色优势的措施（40分）

说明：

1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。

金投入。 1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥 和提高中医临床疗效的关键问题有系统 的调研分析(至少每年一次) ,并制订针 对性措施。 1.2.4 医院对中医药特色指标 (包括中医 类别执业医师占执业医师总数比例、 中药 人员占药学人员比例、 中药处方占处方总 数的比例， 中药饮片处方占处方总数的比 例等)定期(至少每年一次)进行考核、 分析。 1.3 医院管理体系中建立引 1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和 导发挥中医药特色优势和 提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。 提高中医临床疗效的考核 和奖惩激励制度， 科室综合 考核目标中将发挥中医药 特色优势和提高中医临床 ★1.3.2 科室综合考核目

二甲医院评审

临床科室必备资料目录

一.依法执业管理

1.医疗卫生法律法规（医院下发）

2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）

3.科室人员排班表存档 ：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）

4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？

5.临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？

二.医疗质量持续改进管理

1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》

2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等） ：《规章制度和岗位职责汇编》

3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料

4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如

(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等

(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、 “抗菌药物临床合理应用”文件等

5.药物不良反应登记本及相关制度

三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。

2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范

3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）

4. 医疗技术

资料目录

（条款代码：1.4.3.2）

编制各类应急预案。（★） 一、条款目录 【C】级材料

1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【B】级材料符合“C”，并

编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【A】级材料符合“B”，并

定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。

二、支撑材料目录 符合【C】级材料目录

1.凤庆县人民医院灾害易损性各类专项应急预案。 2.凤庆县人民医院应对各类突发事件总体预案和部门预案。 3.凤庆县人民医院节假日及夜间应急工作预案。 符合【B】级材料目录

1.凤庆县人民医院应急预案手册（职工人手一册）。

2.凤庆县人民医院应急预案培训考核登记表。 符合【A】级材料目录

凤庆县人民医院应急预案修订记录本。

医院等级评审知识手册

（二） 应急预案 凤庆县人民

三级甲等医院评审工作总结

篇一：三级医院评审自评工作总结 xx医院等级医院评审 自评工作总结

近年来，在省、市卫计委的领导下，我院以三甲医院评审工作为契机，团结带领全院广大干部职工，严格对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》标准，及时发现缺陷与不足，运用新的质量管理体系，以病人为中心，开展了大量卓有成效的工作，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，现将具体情况汇报如下：

一、 加强组织领导，统一思想认识，提升迎评工作效率和管理水平 我院“三甲”评审工作自XX年11月启动，院领导高度重视，党委会、院长办公会一致决议，将“以病人为中心，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务”作为XX年医院最重要事务来抓，建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，成立了以院长为总指挥的迎“三甲”评审工作指挥部，下设迎“三甲”评审工作办公室，业务副院长兼任迎评办主任，根据《细则》的章节内容和院领导分工，设立了7个工作小组，从职能科室和临床一线抽调8名中青年骨干充实和加强迎评办力量，并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做好科室三甲相关工作，形成了一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门和各科室负

责人组织协调，事事有落实，

三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院 改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发?2011?33号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围

《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设臵7 章73 节378 条标准与监测指标。

第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48 项。

第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

1

二、细则的项目分类

（一）

在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上,卫生部组织制定了三级口腔专科医院评审标准(2011年版)。《标准(2011年版)》是各地开展三级专科医院评审工作的主要依据。

附件3

三级口腔医院评审标准（2011年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在《三级综合医院评审标准（2011年版）》基础上，增加口腔专业特色条款，制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。

本标准共7章68节

二级综合医院评审资料目录

第五章第一节 确立护理管理组织体系

科室：护理部 责任人：

第五章第一节 确立护理管理组织体系

第五章第一节 确立护理管理组织体系 评审标准 评价要点C1 有建立护理垂直管理体

支持资料

C1---1 医院护理管理体系工作方案 及措施 C1---2 关于调整医院护理管理组 系的工作方案，执行二级 织体系的通知 (护理部---护士长)护理管 C1---3 护理管理组织结构图 C1---4 护理部主任、副主任、科室 理。 护士长聘任文件

B1---1 护士长考核表及考核记录 B1---2 护理部行政查房记录 B1---3 护理管理二级质控的管理 护理管理组织体系，有效运 5.1.2.1 职责及实施办法 行。 B1---4 2014 年( )月护理 执行二级(护 持续改进检查记录 理部—护士 B1 二级(护理部---护士长) 长)护理管理 组织体系 A1---1 《关于成立护理日常工作协 调组织的通知》 A1---2 《医院后勤保障部门支持系 部门至少每半年有一次联 统的通知》 席会议或其他协调机制。 A1---3 2014 年护理部联席会议记 录 A2 对开