护理业务查房

护理业务查房及文书表达

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内

(Contents)

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业务查

查 对

查 级别与 骤

跨专业护 问题

决

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业务查房目的跟进前期(班)护理工作，关注护理重点对象； 了解并满足病人的需要； 解决临床护理工作中的疑难问题； 建立层级查房，形成临床护士教育训练的长效机制， 提高护士的专业能力和解决问题的能力,不断提升专科 护理内涵和质量； 保持护理工作的连续性； 为接班或交班做准备。 Company Logo

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护理重点对象

新收危重患者，重大手术患者，特殊检查治疗患者； 住院期间病情变化或口头/书面病重/病危患者； 诊断未明确或护理效果不佳的患者； 潜在安全意外事件(如跌到、坠床、走失、自杀等)高危 患者等； 压疮评分超过标准的患者/院外带入‖期以上压疮/院内发 生压疮。

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查房级别和程序步骤

一级查房

二级查房

三级查房

一级查房：每班系统自我查房1次，完成日常工作以后或与病情观察结合 二级查房：每天相对固定时间查房至少1次，特殊情况可增加。A班或P班 组长(高级责任护士)根据本班护理重点对象，结合当天上班的护士情

医院护理业务查房记录

科室：综合病区 日期 病人姓名 2013-10-18 简程朋 科室 病历号 综合病区 13100002 查房人 诊断 陈学芳 睾丸鞘膜积液 参加人员 王振华、姜茵、叶厚琴、陈学芳 病例报告人 蔡希虹 查房记录： 目的：通过此次查房了睾丸鞘膜积液相关护理知识。 睾丸由腹膜后下降至阴囊时，腹膜随之下降，成为睾丸鞘膜。包绕睾丸副睾的鞘膜为鞘膜脏层，其外尚有一层为鞘膜壁层。两层之间仅有很少量液体。随睾丸下降的鞘突则在出生后完全闭合，成为条索状物。若鞘突完全未闭合，腹腔内液体（腹水）可沿其未闭合的管腔流至睾丸周围或停留于精索某一段上，形成鞘膜积液称为先天性或交通性鞘膜积液。睾丸固有鞘膜两层间积有过多液体，则为睾丸鞘膜积液。临床表现：1.少量积液可无症状若积液巨大，则有阴囊下坠不适，或排尿及性功能障碍。 2.阴囊部可见梨形或椭圆形肿块，囊性，透光试验（+），如合并感染则透光试验（－）。 3.如为交通性鞘膜积液，则肿块大小可随体位的改变而改变。 一 病例报告： 患者杨茂明，男性，50岁，主诉：右侧阴囊逐渐增大半年，伴疼痛加重3天。 1现病史： 患者于半年前

医院护理业务查房记录

科室：综合病区 日期 病人姓名 2013-10-18 简程朋 科室 病历号 综合病区 13100002 查房人 诊断 陈学芳 睾丸鞘膜积液 参加人员 王振华、姜茵、叶厚琴、陈学芳 病例报告人 蔡希虹 查房记录： 目的：通过此次查房了睾丸鞘膜积液相关护理知识。 睾丸由腹膜后下降至阴囊时，腹膜随之下降，成为睾丸鞘膜。包绕睾丸副睾的鞘膜为鞘膜脏层，其外尚有一层为鞘膜壁层。两层之间仅有很少量液体。随睾丸下降的鞘突则在出生后完全闭合，成为条索状物。若鞘突完全未闭合，腹腔内液体（腹水）可沿其未闭合的管腔流至睾丸周围或停留于精索某一段上，形成鞘膜积液称为先天性或交通性鞘膜积液。睾丸固有鞘膜两层间积有过多液体，则为睾丸鞘膜积液。临床表现：1.少量积液可无症状若积液巨大，则有阴囊下坠不适，或排尿及性功能障碍。 2.阴囊部可见梨形或椭圆形肿块，囊性，透光试验（+），如合并感染则透光试验（－）。 3.如为交通性鞘膜积液，则肿块大小可随体位的改变而改变。 一 病例报告： 患者杨茂明，男性，50岁，主诉：右侧阴囊逐渐增大半年，伴疼痛加重3天。 1现病史： 患者于半年前

基层医院开展护理业务查房体会

作者：高晓燕;王静;孙霜凌

作者机构：山东省胶州市营海街道办事处卫生院,山东青岛266318;山东省胶州市营海街道办事处卫生院,山东青岛266318;山东省胶州市营海街道办事处卫生院,山东青岛266318

来源：中外女性健康研究

年：2018

卷：000

期：003

页码：103,106

页数：2

正文语种：chi

关键词：查房;护理业务;基层医院

摘要：目的:分析改进查房对护理质量的影响,总结查房体会.方法:2016年1月至6月,医院采用传统查房方法处理住院对象195例.2017年1月至6月,医院采用改良查房方法处理住院对象210例,针对查房效率低、对业务质量评价不足问题,提出针对性的解决对策.结果:2017年上半年治疗护理落实百分比、护理满意率高于对照组,2017年上半年护理差错、护理内容遗漏、护患纠纷、病情加重或转院、延迟出院率低于2016年上半年,差异有统计学意义(P＜0.05).结论:基层医院开展护理业务查房效率明显较低,改进工作一定程度降低了不良事件发生风险,提升患者的满意率.

医院护理业务查房记录

科室：综合病区 日期 病人姓名 2013-10-18 简程朋 科室 病历号 综合病区 13100002 查房人 诊断 陈学芳 睾丸鞘膜积液 参加人员 王振华、姜茵、叶厚琴、陈学芳 病例报告人 蔡希虹 查房记录： 目的：通过此次查房了睾丸鞘膜积液相关护理知识。 睾丸由腹膜后下降至阴囊时，腹膜随之下降，成为睾丸鞘膜。包绕睾丸副睾的鞘膜为鞘膜脏层，其外尚有一层为鞘膜壁层。两层之间仅有很少量液体。随睾丸下降的鞘突则在出生后完全闭合，成为条索状物。若鞘突完全未闭合，腹腔内液体（腹水）可沿其未闭合的管腔流至睾丸周围或停留于精索某一段上，形成鞘膜积液称为先天性或交通性鞘膜积液。睾丸固有鞘膜两层间积有过多液体，则为睾丸鞘膜积液。临床表现：1.少量积液可无症状若积液巨大，则有阴囊下坠不适，或排尿及性功能障碍。 2.阴囊部可见梨形或椭圆形肿块，囊性，透光试验（+），如合并感染则透光试验（－）。 3.如为交通性鞘膜积液，则肿块大小可随体位的改变而改变。 一 病例报告： 患者杨茂明，男性，50岁，主诉：右侧阴囊逐渐增大半年，伴疼痛加重3天。 1现病史： 患者于半年前

脑出血恢复期护理业务查房

一般资料 床号：21床 姓名：李娃娃 性别：女 年龄：53岁 住院号：15010223 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：闲居 主管医生：刘未 责任护士：段可可 入院时间：2015年01月05日11时05分 入院方式：平车入科 入院诊断：1.脑干出血恢复期 2.左侧基底节外囊区脑出血恢复期 3.高血压3级极高危组 4.高血压性心脏病、左心扩大 5.肺部感染 6.脑梗塞

病情介绍患者儿子代诉：于2014年12月03日20时00分左右发现患者无明 显诱因突然出现呼之不应伴呕吐一次胃内容物,继之小便失禁，于 2014年12月03日21时32分自行将患者送达我院急诊科，完善相关 检查后以“脑干出血”收住ICU。经相关救治患者生命征平稳， 血压控制平稳，右侧肢体活动不灵，言语含混，为进一步行康复 功能锻炼，于2015年01月05日11时05分入住我科行康复功能锻炼。 患者目前右侧肢体活动不灵、言语含混，时有咳嗽、喉中偶有痰 鸣，痰不易咳出，大便干。饮食较差，仅能进食流质饮食、时有 饮水呛咳、吞咽稍困难。 既往史：患者代诉：有高血压史5年余，无药物食物过敏史，无外 伤史，手术史，无输

标题： 小脑出血的护理个案查房 时间： 2016.5.23 地点：普内科7病室

主持人：刘 红 （护士长） 中心发言：赵苗苗 参加人员 ：详见签名册

主持人刘红（护士长）发言：大家好，今天，咱们组织小脑出血患者的护理个案查房，目的是让我们更好的掌握该疾病治疗和护理的有关知识，提高业务水平，丰富知识，积累经验，更好的为患者服务。

下面我们共同学习一下其基本概念：

小脑出血：是脑出血根据出血的部位和出血量以及临床表现所表现出的一种，约占脑出血的10%，多见于一侧半球，尤以齿状核处出血多见。常开始为一侧枕部的疼痛、眩晕、呕吐、病侧肢体共济失调，可能有脑神经麻痹、眼球震颤、两眼向病变对侧同向凝视，可无肢体瘫痪。由于临床表现并不具备明确特征，诊断存在一定困难。凡高血压病人突起一侧后枕部剧痛，呕吐，严重眩晕，凝视麻痹，意识障碍逐渐加重，无明显瘫痪者须考虑小脑出血的可能，头部CT检查可以明确诊断。

下面请责任护士介绍病情：

责任护士赵苗苗（N3）：患者刘银，男，83岁，以“头晕、呕吐、双下肢不灵2天”为主诉于2016年5月20日 11：30入院，查：T 36.1℃ P 81 次/分 R 20次/分 BP 140/70mmh

七病区护理查房

时间：2014-06-22 地点：护士站

参加人员：刘巧凤、孙梅、于小萍、丁昕、蒋倩霞、丁双霜、孙存桂、徐小芳、钱丽丽、周晨、张小翠、高巧明、周红芳

刘巧凤：今天进行每月一次的护理查房，查房的对象是17床病人，此次查房的目的是了解责任护士对病人病情的掌握及护理措施的落实情况，患者及家属对健康宣教知识的掌握情况，下面请责任护士介绍下病情：

床号：17床 姓名：倪粉珍 年龄：76岁 性别：女 住院号： 中医诊断：胃癌病 西医诊断：贲门癌 辨证分型：肝胃阴虚 T：36.8 P：85次/分 R：19次/分 BP：110/75mmHg

现病史：患者一月前始无明显诱因下出现进食梗阻感，以进硬食为著，未予以重视。后病情渐加重，进食半流质亦有梗阻，伴呕吐，为胃内容物，一周前在外院行胃镜检查及病理提示(贲门胃底）腺癌。为求进一步治疗，于2014-06-14收住我科。入院后积极完善术前检查，于2014--6-16在全麻下行“根治性全胃切除+胆囊切除术”，术后予以进食、消炎、补液、止血等对症治疗。今术后第七 天，切口已无明显疼痛，胃肠引流管在位畅，切口敷料在位，无明显渗出，腹腔引流管在位，无明显液体引流出。肛门已排气，解少量大便，尿

2013年护理查房与业务学习检查存在问题

各科室护理查房与业务共同存在的问题为格式，字体，间距书写不规范。护理查房内容过于简单，未能达到学习或解决问题的目的。护理查房相关知识，护理措施等未结合病人的护理问题提出具体护理措施，趋向于大篇幅的复制课本上的护理常规。多数科室护士长不重视，只安排一个人完成，且对整个查房内容不予修改及指导，在护理查房过程中基本上仅承担了“主持人”的角色，而没有在整个护理查房过程中起到引导或总结问题的作用。

业务学习未达到学习目的，介绍的内容过于简单。很多科室安排低年资护士讲课，低年资护士讲解不能达到向科室护理人员传达新知识，新技术的目的。 建议：

1、护士长需在护理查房开始之前讲明为什么选择这个病人---是本科室病重疑难病例，还是开展新技术，新业务的病人。

2、护理查房选择护理查房过程中所提到的护理措施，针对此病人存在的护理问题分析并提出具体措施。

3、护理查房开始时护士长要有解释选择此病人的原因，查房过程中要有引导，查房结束时要有总结并说明通过此次查房学习到的内容知识等。

护理查房模板

第一部分：患者基本资料 第二部分：护理诊断 第三部分：护理措施

第四部分：讨论---此患者目前存在的护理难点

消化道出血病人护理查房消化科 十病区 罗梦原

病情摘要患者王桂萍、女、78岁。患者因“黑便半天”于 2015年09月08 日门诊拟“消化道出血”收住入院，入院时患者神志清，贫血貌， 轮椅推入病房。测T:36.50C P:72次/分 R:19次/分 血压130/80mmhg。 入院后遵医嘱予以抗感染、保护胃黏膜、止血等对症支持治疗。做 好患者入院宣教，安全宣教及入院处置，指导患者禁食禁水，绝对 卧床休息，床上大小便，保持患者情绪稳定。患者跌倒/坠床评分为 5分，予“防跌倒、防坠床”警示标志，指导患者家属24小时陪护， 患者及家属表示理解和配合。继续观察患者生命体征变化及消化道 出血情况。

病情摘要

患者于03-06 12:30在全麻下行“扁桃体切除及腺样体切 除术 ”于14:00 返回病室。回室时神志清，口腔无血性 分泌物吐出。予Ⅰ级护理、禁食6小时后改冷流质、吸氧、 心电监护6小时后自停，予以抗感染、止血治疗。

一般资料五区: 4床 住院号：201580757 姓名:陈松群 性别:男 年龄: 6岁 职业:/ 民族: 汉族 籍贯:江苏淮安 婚姻: 未婚 文化程度:/ 联系地址: 淮安市涟水县前进镇 电话：15952394537 资料收集时间:2015