急诊病历书写就诊时间应当具体到

急诊病历书写制度

（一） 一般急诊病历

1. 就诊时间：应具体到分（包括护士、医师接诊时间及医师处置时间）。

2. 就诊科室。

3. 体温、脉搏、呼吸：由急诊护士在接诊时测量并记录。 4. 血压：由急诊护士或经治医师测量并记录。 5. 意识情况：由急诊护士或经治医师检查并记录。

6. 病人主诉：书写要求同门诊病历。对意识不清的病人可由病人亲属或陪伴者代诉，但应注明病情叙述者和患者的关系。

7. 简要病史：书写要求同门诊病历。对意识不清的病人可由病人亲属或陪伴者代诉。

8. 体格检查：要求同门诊病历。 9. 初步印象或诊断：同门诊病历。 10. 处理意见及医师签名。 （二） 急诊抢救病历书写要求

1、凡急诊抢救病人均应建立急诊病历，交病案室统一保管。 2、内容包括： 1） 门诊病历首页

2） 急诊病历 ①就诊时间 ②科室 ③T、P、R、BP等④ 主诉 ⑤

简要病史 ⑥体检：所有阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 ⑦初步印象/诊断 ⑧处理意见⑨医师签字

1

3） 抢救记录抢救记录应包括：①抢救时间（具体到分钟）、依据；

②病情变化情况（如体温、脉搏、心率、呼吸、血压、意识、瞳孔、尿量及其他排泄物情况等）；③抢救措施及效果（动态描述）；④重要的检查结果；

门诊病历书写范例

：

咽异物

xx年xx月xx日

食鱼后咽部异物感3小时

患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。

PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

Imp:咽异物

R：取出异物

签名：xxx 签名：xxx

急性会厌炎

XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛5小时

患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。

PE：T 38C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。

各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

诊断：急性会厌炎

R：

1． 留观，密切观察呼吸及生命体征 2． 向上级医师汇报 3． 静脉点滴抗生素及激素 4． 床旁备气管切开包 5． 病情平稳

姓名：罗珊 性别：女 出生日期：1975年10月25日 家庭地址：******* 过敏史：未发现

时间：2009年11月25日 主诉：停经38天

现病史：lmp：09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验（+） 既往史：体健

月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经：09.10.16 婚育史：1-0-2-1 末孕药流 工具避孕 家族史：无特殊 体健：外阴：已婚式

阴道：畅，分泌物量中，乳白

宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体：前位，质中，举痛（-） 双附件未及

初步诊断：早孕 处理：B超（孕80天左右） 腹痛、出血随诊

陈**

09.12.25 病史同前 lmp：09.10.16 停经68天 阴道瘙痒 尿妊（+）

口腔门诊病历书写规范标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]

口腔门诊病历书写规范

病历书写项目：

1、病历书写总要求

2、病历首页

3、主诉

4、现病史

5、既往史、家族史

6、体检 /查体

7、诊断

8、处置

9、签名

病历书写总要求：

1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。

5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

病历首页的书写：

1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历首页应另外记载以下内容：

3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。

4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

主诉的书写：

1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）

2、有些主诉可不含症状或发病时间

3、复诊：

病历书写重点要求

根据《2014病历书写基本规范详解（医政医管局编）》的要求，现将住院病案首页书写要求及病历书写重点下发各科室，请各科室结合各自特点，组织人员认真学习。要求人人理解并掌握，医务部将对其进行专项考核。（可将此次学习内容纳入到科室每月业务学习中。）

目录

一、住院病案首页书写要求及格式............................................................................ 2 二、耳鼻喉科病历书写的重点要求.......................................................................... 11

一、住院病案首页书写要求及格式

一、病历首页书写要求

1.病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。

2.由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。

3.病案首页可分为三个部分，第一部分是患者的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。

住院病历

姓名：田军 性别：男

年龄：32岁 婚否：已婚

民族：汉 职业：司机

籍贯：新疆 工作单位：阿勒泰客运站 住址：新疆阿勒泰小车班 病史陈述者：患者本人

入院日期：2007年1月21日 记录日期：2007年1月21日 病 史

主诉 寒战、发热、右胸疼三天。

现病史 患者四天前因淋雨受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、

寒战，约半小时后自觉发热、头痛，自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨

日再次出现寒战、高热（曾达39.5℃）、咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降、尿量稍减、色深黄，大便秘结，睡眠差。

既往史 一向健康，无伤寒、结核、疟疾、痢

大病例书写

住 院 病 历

姓名：李** 职业：教师

性别：女 住址：黑龙江省哈尔滨市南岗区

年龄：56岁 出生日期：1951年10月9日

病史供述者：李** 可靠程度：可靠

婚姻状况：已婚 出生地：黑龙江省哈尔滨市

民族：汉族 邮政编码：150001

入院日期：2007年05月07日 09：00 时 记录日期：2007年05月07日 11：10 时

主 诉：劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天。

现病史：该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，伴心前区及左肩部放射

性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头痛、头晕、晕

厥等症。疼痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。1周内共发作2次，每次疼痛持续时间，

性质，放散与前相同，分别在劳累和生气后出现，在休息后缓解，未予治疗。入院前1天睡眠过

程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后1—2分钟缓

解，伴出汗，心悸，恶

第七章 护理病历书写要求

护理病历是护理文件的重要组成部分。包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单等。护理病历书写应遵循以下原则： 1. 符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。

2. 书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3. 书写内容应与其他病历资料相一致，避免矛盾。 4. 护理文件均可采用表格式。

5. 使用电子病历应按电子病历规范要求。

第一节 体温单

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下：

1. 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。 2. 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：2010-01-01）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如03-01）,其余只填写日期。

3. 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以

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手术（分娩）次日为第1天

篇一：(3)病历书写制度

病历书写制度

1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

2、病历书写医师签全名。

3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10和ICD-9-CM-3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合证，要写英文全名。

4、术扩化疗的诊断，首页统一写××术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。

5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。

6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。

7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录，

普通患者要求在8小时内容。

8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时后允许2-3天记录1次病程日志；慢性患者允许5天（含休息日）记录1次。

9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成；以后每个月写1次阶段小结。

10、转科患者要求转出科室与“转科记录”（转出记录），

儿科病历规范,,,书写

入院记录

李俊，男，9月，上海籍，汉族。住上海市**路1220号。病史叙述者儿母吕一敏，工人。患

儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991年12月6日晨9时由急诊入院。病史记录时间9时40

分。

患儿于2009年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。2天后咳嗽加剧，

有痰，不易咯出。第4天开始发热，38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病

初自服小儿止咳嗽浆。12月3日因症状加重赴地段医院就诊，口服红霉素粉剂2天，但咳嗽仍未

减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重，急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢

脓等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。

一胎一产，足月顺产，出生体重3.1kg，生后apgar评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为

主，5个月始为蒸蛋、饼干等。6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。3个月会抬头，4个月会笑

认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。

6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。否认“结核“病史。

父母体