事故案例警示教育反思

重大事故警示案例

2017年12月发生的较大事故

（一）江苏聚鑫生物科技有限公司“12?9”爆炸事故

2017年12月9日2时左右，江苏省连云港市聚鑫生物科技有限公司发生爆炸事故，造成10人死亡、1人受伤。事故当天1时40分左右，聚鑫公司四车间夜班操作人员开始压料操作，将二楼保温釜中经脱水后的间二硝基苯用0.58MPa压缩空气压到高位槽。2时02分47秒压料结束，保温釜泄压过程中放空管出现火光，随机大量烟雾从保温釜上部冒出，周围正在作业的3名操作工见状紧急逃离现场。2时03分45秒四车间发生爆炸，导致四车间和相邻的六车间坍塌。

经初步分析，“12?9”事故直接原因是：事故企业生产的间二硝基苯产品中副反应产生的杂质酚盐含量较高，由于所采用的工艺技术和设备存在明显问题和缺陷，造成后处理过程中杂质清除不彻底，物料超温，加之企业擅自将压料介质由氮气改为压缩空气，在压送物料过程中发生着火爆炸。事故详细原因正在进一步调查之中。

附：

省安委办关于深刻吸取连云港“12·9”重大爆炸事故教训进一步强化危化品安全生产工作的紧急通知

苏安办电〔2017〕26号

各设区市人民政府：

2017年12月9日，连云港聚鑫生物科技有限公司发生重大爆炸事故，造成10人死亡

重大事故警示案例

2017年12月发生的较大事故

（一）江苏聚鑫生物科技有限公司“12?9”爆炸事故

2017年12月9日2时左右，江苏省连云港市聚鑫生物科技有限公司发生爆炸事故，造成10人死亡、1人受伤。事故当天1时40分左右，聚鑫公司四车间夜班操作人员开始压料操作，将二楼保温釜中经脱水后的间二硝基苯用0.58MPa压缩空气压到高位槽。2时02分47秒压料结束，保温釜泄压过程中放空管出现火光，随机大量烟雾从保温釜上部冒出，周围正在作业的3名操作工见状紧急逃离现场。2时03分45秒四车间发生爆炸，导致四车间和相邻的六车间坍塌。

经初步分析，“12?9”事故直接原因是：事故企业生产的间二硝基苯产品中副反应产生的杂质酚盐含量较高，由于所采用的工艺技术和设备存在明显问题和缺陷，造成后处理过程中杂质清除不彻底，物料超温，加之企业擅自将压料介质由氮气改为压缩空气，在压送物料过程中发生着火爆炸。事故详细原因正在进一步调查之中。

附：

省安委办关于深刻吸取连云港“12·9”重大爆炸事故教训进一步强化危化品安全生产工作的紧急通知

苏安办电〔2017〕26号

各设区市人民政府：

2017年12月9日，连云港聚鑫生物科技有限公司发生重大爆炸事故，造成10人死亡

安全生产事故案例警示教育读本

邓州市人民政府安全生产委员会

2016年2月

目录

一、省内案例

1.长垣县皇冠歌厅“12.15”重大火灾事故调查报告 2.安阳市林州“3.2”重大道路交通事故调查报告 3.河南平顶山“5·25”特别重大火灾事故调查报告 二、其他地区事故案例

1.昆山“8.2”特别重大爆炸事故调查报告

2.温岭市捷宇鞋材有限公司“7·4”厂房坍塌重大事故调查报告

1

一、省内案例

（一）案例1

长垣县皇冠歌厅“12.15”重大火灾事故调查报告

2014年12月15日零时26分，长垣县皇冠歌厅（皇冠KTV）发生一起重大火灾事故，过火面积123平方米，造成12人死亡，28人受伤，直接经济损失957.64万元。 一、事故原因

1、皇冠歌厅安全生产主体责任不落实。

2、长垣县公安消防部门审批把关不严，日常监管不力。 3、长垣县文化广电旅游局履行审批、监管职责不到位。 4、长垣县工商行政管理局办理工商注册登记审核把关不严。 5、蒲东办事处落实消防安全监管职责不到位。

6、长垣县人民政府贯彻落实消防安全法律法规不到位。 二、司法机关已采取措施的国家工作人员

1、牛增道，长垣县蒲东派出所副所长。涉嫌重大

典型安全事故案例警示教育

一、检修时监护失职、焊工被挤压致死

2001年2月28日，8时30分，某钢铁公司轧钢厂设备检修。在加热炉头水箱焊接中，发现炉头水箱的漏点在加热炉步进梁端头的上方，工作现场位置不太好。焊工沈某提出站在渣头上焊接。在现场负责指挥的从某经考虑同意了这一请求，并立即通知当班工长乐某，要采取安全防护措施，指派一名同志到1#控制台守护，不准任何人随意拨动步进按钮开关，9时30分，1#台操

作工吴某打渣完后，回到1#控制台准备步进、放小样，在未请示任何人的情况下，擅自启动开关，按下步进按钮，致使焊工沈某的头部在步进梁端头水箱之间被严重挤压致死。 事故原因：

1、操作人员吴某在没有请示任何人的情况下，擅自启动液压开关，按下步进按钮，致使沈某死亡。

2、工长乐某责任心不强，交待工作不细心；王某接受任务后由离开现场，使吴某在不知的情况下，按动按钮。

3、该厂安全教育管理工作不到位，没有严格执行挂牌检修制度，此外，互保制度不落实。

事后语：安全措施考虑的很具体，也很周到，但就是一个责任心不强的工长和一个安全意识淡薄的员工，去落实安全措施和把守安全关口，岂能保住沈某的性命。 二、系不系安全带结果不同

2000年8月20日清晨，某建设公司一公

　　20xx年xx月x日，我矿发生了一起电弧伤人事故。为深刻吸取事故教训，加强安全管理，提高职工安全意识，扎实做好x季度安全生产各项工作，按照我矿x季度安委会精神，决定在全矿范围内开展典型事故案例警示教育活动，具体活动方案如下：

　　一、活动时间

　　20xx年xx月x日至xx月xx日。

　　二、活动范围

　　全矿各单位。

　　三、活动内容

　　1、各单位要认真组织学习第xx期典型事故案例和收看《违章作业害人害己》警示教育片并开展讨论，剖析事故原因，举一反三吸取事故教训，切实做到“四个对待”，以事故教训教育引导干部职工珍爱生命、规范上岗、按章作业，以此推动安全生产工作。

　　2、安全管理部利用各基层队组安全会时间，组织“xx.x”机电一队电弧伤人事故的亲身经历者进行现身说法，讲经过、谈感受，算好人生“三本账”，使安全意识入脑入心，使广大干部职工真正意识到事故的危害性。

　　3、各业务部室要认真梳理我矿历年来本系统发生的典型事故案例，结合现阶段管理制度和标准，深刻反思每一起事故背后的深层次原因，查找系统管理中存在的问题和不足并补充完善，真正做到“管

安全生产典型事故案例警示教育活动总

结

篇一：安全生产警示教育活动总结 关于开展

安全生产典型事故案例警示教育活动 工 作 总 结

为了强化安全生产宣传教育，提高从业人员的安全防范意识，根据省厅、市局有关文件精神要求，项目部在全范围内认真开展了安全生产典型事故案例警示教育活动。现将活动开展情况总结汇报如下：

一、层层发动、大力宣传，认真开展宣传教育活动。 为使此项活动取得圆满成功，确保活动不走形式、走过场。由项目经理亲自安排部署，由项目部安全科负责制定了《关于开展安全生产典型事故案例警示教育活动的通知》，层层下发到各科室进行贯彻落实，在项目部全范围内认真开展活动的各项具体事宜。 二、 观看警示教育片

6月6日中午1点、晚上7点，由安全科负责，组织项目部全体人员到多功能会议厅，观看了安全生产警示教育片，让职工深刻汲取他人教训，体会到没有安全就没有一切，从而自觉抵制违章作业，坚决做到“三不伤害”，并积极查找身边的各项事故隐患，开展岗位隐患排查活动，有效预防潜

在隐患引发的各类事故。

二、 开展大反思、大讨论活动

6月7日晚，项目经理组织本项目部全体人员针对岗位实际查找自身、自己身边的人及本单位存在的问题和

吉林省通报6起违反中央八项规定精

神典型案件

1.临江市工商行政管理局党组成员梅鹏，借操办儿子婚庆事宜之机收受礼金，受到党内严重警告处分，清退违规收受的礼金。

2.吉林省食品药品监督管理局副局长龙彦清，借操办父亲丧葬事宜之机收受礼金。省食药监局副巡视员兼工会主席、综合处处长白钢，自行决定向局机关各处室和所属事业单位负责人通知龙彦清父亲病逝一事。龙彦清受到党内严重警告处分，收缴违规收受的礼金；白钢受到行政警告处分。 3.安图林业有限公司党委委员、副总经理李文双和岛安林场场长王学刚，公款大吃大喝。李文双受到党内警告处分，王学刚受到党内严重警告处分。

4.辽源市住建局东吉房屋管理处副主任王恩祥、党支部书记王昌富，工作日午间饮酒，造成不良影响，分别受到党内严重警告处分。

5.德惠市特殊教育学校校长、党支部书记杨志远，违规发放加班补助，受到党内严重警告处分，违规发放的补助款予以收缴。

6.通化市质量技术监督局特种设备检验中心主任代利军，违规收受节礼、组织公款旅游、收取培训费、报销应由司机个人承担的修车费、发放补贴福利，受到留党察看一年处分，违纪款予以收缴。（吉林省纪委）

江苏省通报8起违反中央八项规定

精神典型案件

1.盐城市盐都区财政局副

“未雨绸缪胜过亡羊补牢”

项目“清华附中安全生产事故”警示教育专题学习活动

11月30日，**项目部组织项目领导、全体管理人员、施工队负责人、工班长等40余人开展了安全质量事故警示教育活动，活动以会议的形式观看了2014年12月29日清华附中体育馆项目脚手架坍塌事故的调查情况、庭审录像等，使与会人员受到了一次深刻的教育。

会上，项目部安全经理***说，案例事故的发生不是偶然事件。施工方案编制不细致，技术交底执行不到位，安全交底不落实，作业人员不守规，这些貌似不起眼的“小问题”叠加累积，最终酿成大的悲剧。在安全生产上，责任必须落实到位,不能领导检查搞一套演的，开会讲话搞一套喊的，实际操作玩一套虚的,挂几条安全生产条幅、喊几句安全口号就能搞好安全，更要坚决杜绝“轰轰烈烈搞形式，扎扎实实走过场”。

项目经理***讲到，建筑业是一种高风险行业，其基本特点是野外作业且环境恶劣，需要多工种之间的配合与协调，同时潜伏有许多安全隐患。由于有些员工安全意识还不高，安全措施还不到位，安全责任不能落实，导致事故时有发生。事故的发生造成企业经济损失，更迫使好多家庭陷入深深地与亲人生离死别的悲痛之中。所以，我们作为管理者必须牢记自己应负的责任，必须把“安全责任重于泰山

“未雨绸缪胜过亡羊补牢”

项目“清华附中安全生产事故”警示教育专题学习活动

11月30日，**项目部组织项目领导、全体管理人员、施工队负责人、工班长等40余人开展了安全质量事故警示教育活动，活动以会议的形式观看了2014年12月29日清华附中体育馆项目脚手架坍塌事故的调查情况、庭审录像等，使与会人员受到了一次深刻的教育。

会上，项目部安全经理***说，案例事故的发生不是偶然事件。施工方案编制不细致，技术交底执行不到位，安全交底不落实，作业人员不守规，这些貌似不起眼的“小问题”叠加累积，最终酿成大的悲剧。在安全生产上，责任必须落实到位,不能领导检查搞一套演的，开会讲话搞一套喊的，实际操作玩一套虚的,挂几条安全生产条幅、喊几句安全口号就能搞好安全，更要坚决杜绝“轰轰烈烈搞形式，扎扎实实走过场”。

项目经理***讲到，建筑业是一种高风险行业，其基本特点是野外作业且环境恶劣，需要多工种之间的配合与协调，同时潜伏有许多安全隐患。由于有些员工安全意识还不高，安全措施还不到位，安全责任不能落实，导致事故时有发生。事故的发生造成企业经济损失，更迫使好多家庭陷入深深地与亲人生离死别的悲痛之中。所以，我们作为管理者必须牢记自己应负的责任，必须把“安全责任重于泰山

护理安全警示教育案例

xx护理安全是一个全球性的问题,护理安全问题正引起世界范围的高度重视,护理服务的对象是只有一次生命的人 ,安全护理便是对人的生命的维护, 以人为本是安全护理的出发点和落脚点。以下是我为大家整理的关于，给大家作为参考，欢迎阅读!篇1：为加强和改进护理安全管理，增强护理人员安全意识，有效防范护理风险，减少护患纠纷和不良事件发生，8月22日下午，护理部进行了不良事件分析和护理安全警示教育培训，100多名护理人员参会。护理部主任助理、大内科护士长陆启琳围绕“患者安全目标及管理”，分析了护理工作的不安全因素，提出规范护理行为，确保患者安全的护理要求。之后，她还解读了三级综合医院评审对不良事件上报的要求A、B、C三级，其上报与处理规则：一是有医疗不良事件的报告制度与流程，即要求主动上报不良事件，不可瞒报和漏报;二是有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训;三是有护理不良事件成因分析及改进机制;四是对医疗不良事件有分析，采取防范措施，提高护理不良事件报告系统的敏感性等。此外，她还要求加强易发生差错事故的时间段管理，减少或杜绝交接班、药物准备以及给药差错的概率等。对特殊患者，护理人员应加强责任心加强巡视观察，便于及时发现安全隐患、及时处理