事故案例分析

乙炔站事故案例

案例一 吉林吉化电石厂乙炔泄漏导致空间爆炸，死亡2人

一．事故经过和危害

1988年6有29日，吉林省吉化电石厂氯乙烯车间违章检修致乙炔气泄露，发生空间爆炸，死亡2人。

6有29日。吉化电石厂氯乙烯车间将1＃乙炔泵出．入口短节拆下，因原出口阀门内漏，更换新阀后，出．入口管线分别堵加了盲板，做好了检修前的准备工作。机械工开始检修1＃乙炔泵。

7月5 日该车间检修蒸镏系统尾凝器，因乙炔系统没有安排检修项目，故只对后部蒸馏系统进行了清洗置换，而前部乙炔及转化系统采用了隔断措施停车。机械工继续对1＃乙炔泵检修。14时6分，忽听到“轰”的一声，乙炔泵房发生爆炸。1名工人被崩到泵房窗外18．5m远的地方，全身无一布丝，仅剩一条皮带，当即死亡；另1名工人被倒塌的墙壁压在电机室内1＃电机旁，待抢救出，心脏已停止跳动。 二.事故原因分析

1.在拆短节上螺丝时，1 名工人拆下盲板上的4 个螺丝，使管内乙炔气外逸。 由于出现金属碰撞火花，使达到爆炸极限的乙炔气体发生空间爆炸。

2.在没有与化工工段取得联系前，对违章拆卸盲板螺丝未能察觉和只制止。发现有乙炔味时，虽找化工工段进行了处理，但在乙炔气继续外逸的情况下，均未采取有效措施，使乙

2楼

2、物业管理公众责任险案例

2004年2月23日19：20分左右，某小区业主开车驶入停车场入口时，车场值班员走出岗亭拔起地桩打开道闸，正在办理车辆放行手续时，一业主小孩（3岁）在保姆的带领下从岗亭经过，保姆未能妥善照顾小孩，小孩突然跑进岗亭按动了道闸的控制按钮，道闸突然放下，将正在驶入小车前挡风玻璃砸伤。事后处理过程中物业公司为了减少小孩家长（小区业主）的损失，隐瞒事实向保险公司理赔（注：该物业小区办理了物业管理公众责任险）。 分析：

1、物业管理作为一个高风险行业，各项业务涉及面多、人广，直接涉及人身和财产安全，同时繁杂、多样，受环境影响大，处于随时随地的动态之中，可控性低，涉及的对象（人和不动产）都是金额巨大的标的物，但同时物业管理又是一个微利行业，物业公司多保本甚至亏损经营，合理的风险转移是必不可少的，物业管理公共责任险也就应运而生。

2、在现实工作中，个别物业公司在购买物业管理公共责任险后，出现思想麻痹，认为公司面临的的经济赔偿风险找到了转移通道 ，物业公司从此可以高枕无忧，从而在日常管理工作中出现松懈。其实，购买保险，转嫁的仅仅是经济赔偿责任，保险公司并不会承担管理品质下降、客户满意度下降的后果，物业

电梯事故案例分析

电梯事故的分析和预防

1.电梯事故的种类

电梯事故的种类按发生事故的系统位置，可分为门系统事故、冲顶或蹲底事故、其他事故。据统计，各类事故发生的起数占电梯事故总起数的概率分别为：门系统事故占80%左右，冲顶或蹲底事故占15%左右，其他事故占5%左右。门系统事故占电梯事故的比重最大，发生也最为频繁。

2.电梯事故的原因及防范措施

使用或维保人员的缺陷和电梯的安全隐患，两者是电梯发生事故的前提条件。条件具备其一，则电梯事故也可能发生，也可能不发生;但是两个条件都具备，则电梯事故一定发生。如果了解或掌握了这一原理，使其中的条件皆不具备，就能有效地预防电梯事故的发生。

(1)维保单位或维保人员的缺陷

部分维保单位或维修保养人员不是执行“安全为主，预检预修，计划保养”的原则，而是头痛医头，脚痛医脚，不是有计划地进行预防性维修，而是待出现故障停梯后，才进行抢修，既误时又误事，部分维保单位或维修保养人员，甚至是敷衍了事，置电梯安全于不顾。

管理者或维修保养人员，应加强有关法规的学习，做到有法必依。有关部门应加强执法力度，不断完善法规建设。

3.事故案例

(1)门系统事故1

1999年7月14日，北京市朝阳区光熙门北里14号楼南侧电梯在运行时开门走梯，致使三层楼

乙炔站事故案例

案例一 吉林吉化电石厂乙炔泄漏导致空间爆炸，死亡2人

一．事故经过和危害

1988年6有29日，吉林省吉化电石厂氯乙烯车间违章检修致乙炔气泄露，发生空间爆炸，死亡2人。

6有29日。吉化电石厂氯乙烯车间将1＃乙炔泵出．入口短节拆下，因原出口阀门内漏，更换新阀后，出．入口管线分别堵加了盲板，做好了检修前的准备工作。机械工开始检修1＃乙炔泵。

7月5 日该车间检修蒸镏系统尾凝器，因乙炔系统没有安排检修项目，故只对后部蒸馏系统进行了清洗置换，而前部乙炔及转化系统采用了隔断措施停车。机械工继续对1＃乙炔泵检修。14时6分，忽听到“轰”的一声，乙炔泵房发生爆炸。1名工人被崩到泵房窗外18．5m远的地方，全身无一布丝，仅剩一条皮带，当即死亡；另1名工人被倒塌的墙壁压在电机室内1＃电机旁，待抢救出，心脏已停止跳动。 二.事故原因分析

1.在拆短节上螺丝时，1 名工人拆下盲板上的4 个螺丝，使管内乙炔气外逸。 由于出现金属碰撞火花，使达到爆炸极限的乙炔气体发生空间爆炸。

2.在没有与化工工段取得联系前，对违章拆卸盲板螺丝未能察觉和只制止。发现有乙炔味时，虽找化工工段进行了处理，但在乙炔气继续外逸的情况下，均未采取有效措施，使乙

事故案例分析：某电站停电事故

某年5月18日，某省某市220 kV甲变电站因人员违章作业，造成主变跳闸，事发后未向中调如实汇报；随后雷击线路发生接地故障，因甲变电站主变退出，该地区电网的零序阻抗和零序电流的分布和大小发生了极大的变化。继电保护装置不能正常动作，导致7个110 kV变电站停电，该省南部电网瓦解，该市全市停电48min，波及庚市、己县停电，某电厂甩负荷解列。 一、事故经过

事故发生前两日，甲变电站主变瓦斯继电器渗油，轻瓦斯发信号。事发当日副站长陈某向变电工区汇报，工区主任张某、副主任李某和电修班班长韩某在该站副站长陈某的配合下，没有办理第二种工作票，就在主变瓦斯继电器处检查和处理渗油。09：32，220 kV甲主变三侧开关跳闸，副站长向中调汇报：“没有任何保护动作信号”；09：37：21， 110 kV戊丙线遭雷击发生A相接地短路，110 kV乙变电站乙甲线开关跳闸(零序I段保护)；电厂至甲变电站线路开关跳闸(零序不灵敏I段)， 110 kV戊站戊丙线开关跳闸(零序不灵敏II段)；主变两侧开关跳闸(零序电流II段)；110 kV庚站通三线开关跳闸(零序电流II段)，随后电厂机组因线路故障跳闸后负荷过少(约1MW)，造成超速高频

《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)实施意见(试行)

一、总 则

1、为了认真贯彻建设部发布的国家强制性行业标准《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)，提高施工现场安全生产和文明施工的管理水平，预防事故的发生，实现安全工作的标准化、规范化、制度化，根据国家有关法律、法规和规定，结合全省建设工程实际，特制定全省贯彻《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)的实施意见(以下简称实施意见)。

2、本实施意见作为《建筑施工安全检查标准》配套使用。全省各级建设行政主管部门和各建筑施工企业在指导、检查和评价建筑施工安全工作时，必须结合本实施意见执行。

3、根据《建筑施工安全检查标准》要求，各地应积极推广使用合格的密目式安全网、三相五线制和型钢式井字架、挑架，逐步淘汰毛竹外脚手架、钢管扣件式井字架、钢管扣件式挑架。特别是市区主要道路的临街工程、成片开发住宅区、面积1万平方米以上的工程，各地应采取具体措施，率先推行。从2000年1月10日起，凡新开工工地使用钢管扣件式井字架或钢管扣件式挑架或毛竹外脚手架或外架外侧未张挂合格的密目式安全网的，一律不得申报省文明标化工地。

4、本实施意见与国家现行法律、法规、标准、规定相抵触的，按国家现行的规定

建筑事故案例分析ppt

【篇一：建筑事故案例分析ppt】

事故案例分析?? 为了确定此墙面的严重网状裂纹是否为碱 骨料反应所致， 在裂纹处钻一直径70mm、 长120mm的混凝土圆柱芯体。 将此芯体横向锯成若干磨光薄片， 在反光显微镜下观察， 发现内部有许多网状裂缝（图2.6） 。

将此磨光薄片进行岩相分析， 发现每个薄片含有6～11枚粗骨料中有1～3枚粗骨料含微晶石英和玉髓。

将磨光薄片在扫描电镜下观察并进行能谱分析， 发现骨料边缘的钾含量明显增加。

表明碱在骨料边缘富集。

但是， 对芯体中的细骨料鉴定表明没有活性矿物存在， 为非活性矿物（它与粗骨料来自不同产地）?? 该长露天堆场钢筋混凝土柱的混凝土保护层也严重剥落， 钢筋严重锈蚀,从剥落的混凝土中取得一些骨料进行岩相分析， 其中也含有典型的活性矿物玉髓和微晶石英。 因而， 此柱的混凝土剥落和钢筋锈蚀可视作是碱-骨料反应导致混凝土开裂， 从而加剧钢筋锈蚀， 而钢筋锈蚀又促使混凝土剥落这两方面综合作用的结果。?? 根据上述分析， 可以证明上述墙面严重裂纹是由于碱-骨料反应所引起的。事故案例分析背景??一、 什么是水泥混凝土的碱骨料反应碱骨料反应是混凝土原材料中的水泥、 外加剂、 混合材和水中的

医疗事故案例分析

案例1卫校毕业学生替医院护士上班，输液致人死亡 一．事故经过

某卫生院值班护士由于家中有事，就让一位刚刚卫校毕业的学生顶替自己上夜班。晚上收治了一名患大叶性肺炎的病人，遂给予输液治疗。夜里，当第一瓶液体滴完后，病人家属找护士续下一瓶液体。该学生睡意朦胧，在昏暗的房间中信手拿起一个“葡萄糖”液体瓶，以为是那瓶已事先加入抗生素准备继续给病人用的液体，换上液体后，继续给病人滴注。大约10分钟后，病人突然大声惊叫，继之抽搐，迅速死亡。再仔细检查输入药物，发现是将装在葡萄糖瓶中的煤油误输给病人了。 二．事故分析

1．本案不属于医疗事故。因为该学生没有得到任何部门的批准和认可，不属于医务人员。但由于是因学生的过失导致了病人的死亡，根据《刑法》的规定，该学生应承担刑事责任。而正是由于值班护士的严重不负责任才导致了事故的发生。如果值班护士不让学生顶替自己值班或该学生稍加查对，这起严重的事故就不会发生了。 2．医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故的责任主体必须是医疗机构及

其医务人员

3．医疗事故责任主体中的医务人员也

安全生产事故案例分析

(2008-07-02 11:27:12) 转载▼

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注册安全工程师 杂谈

1页:案例1某厂污油管线作业爆炸事故 1、持焊工作业操作证上岗 2、事故性质为责任事故 3、爆炸直接原因是违章动火

1、直接与油气爆炸的因素：空气、污油挥发的气体、电焊焊接时产生的火花

2、钳工甲所处环境存在的主要危险：触电、油气着火、油气爆炸 3、可能涉及的事故类别：其他爆炸、火灾、淹溺、灼烫

4、爆炸的间接原因：作业组织不严密、安全教育培训不够、动火现场监护不到位、安全意识不强 2页:案例2液氯泄漏事故 1、有害因素包括有毒物质

2、直接原因是槽罐车与货车相撞，导致液氯泄漏 3、应追究槽罐车驾驶员甲的刑事责任

3页：1、事故调查取证包括：收集与事故发生有关的事实、询访槽罐车驾驶员甲

2、直接经济损失项目包括：中毒死亡人员的丧葬及抚恤费用、受伤住院村民的补助救济费用、受伤住院村民的医疗费用、事故罚款和赔偿费用

3、槽罐车运输单位需要：经过资质认定、对驾驶员甲进行相关安全知识培训、配备必要的应急处理器材和防

1#炉倾动不动作事故案例

一、 故障现象：

接调度通知，1#炉倾动有问题，随即晚班电工赶到现场1#炉操作工反映炉子零位有时候不正，倾动有时无动作，电工就打开电脑检修画面，氧枪等待点的信号有，炉子炉前炉后零位信号也都有，打电话通知白班上来，白班一上来马上更换零位接近开关，后恢复正常。 二、 故障原因：

1.1#炉零位接近开关失灵是造成此次事故的主要原因 2.值班电工与生产单位协调不力以及信息汇报制度执行不够是

造成此次事故扩大的又一原因 三、 处理方法： 1．

严格按照定期更换周期对直接影响生产的重要电气元件进

行定期更换。 2．

对一些设备死角或长期没有更换过的并对生产有影响的更

换元件利用检修时间进行更换。

2#炉4#振动仓事故案例

一、 故障现象：

调度通知晚班电工2#炉4#振动仓有一振动电机掉下，电工随即赶到现场发现是后新增振动电机（不影响生产）经检查电机发现电机地脚断裂，固定螺丝退出。 二、 故障原因：

1. 电机地脚断裂，固定螺丝退出是故障的直接原因 2. 电机质量差是故障的间接原因 3. 白班点检不到位时故障的主要原因 三、 处理方法： 1． 加强点巡检力度。 2． 加强对备件验收的力度。