儿科不良事件分析报告

医疗不良事件分析报告

----杜金付不良事件讨论

时间：2013年07月03日 16:00

地点：内科大楼三楼会议室

参加人员：护理部陈金凤主任、赵文芝主任、急诊监护室全体护理人员

主持：急诊监护室护士长刘薇

会议内容：

杜金付不良事件讨论

护士长：大家都知道了6月28日早上发生的不良事件。8床患者杜金付，因自服农药敌敌畏若干，1小时后在急诊科洗胃，并于2013年6月26日12:30收入急诊监护室治疗。既往“抑郁症”病史3年，神志清，精神尚可，查体合作，皮肤稍潮湿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射均灵敏。于2013年6月28日6:00左右逃离监护室，于2013年7月1日6:00左右被发现死亡。

监护室发生患者出逃事件，确实不应该，家属把病人交给我们，是对我们的信任，而我们却因自己的疏忽造成了患者的死亡，这不仅给病人家属造成了伤害，更为监护室及医院抹黑。作为护士长，我很愧疚，但现在不是愧疚的时候，大家还是要振作起来，想一想，以后如何避免类似事件的发生，算是亡羊补牢吧。下面请各自发表意见。

李欣：2013年6月28日6:00左右我与刘丽萍、杨静、徐亚文4人值夜班时，8床病人杜金付逃离监护室，我、杨静、刘丽萍及值班医生赵凤龙

2013年第一季度护理不良事件案例成因分析报告

例例科室 数 1 1 1 1 放疗科 外科 血透室 血透室 护理不良事件 数 病人口服药漏服 高敏体质病人过敏 1 1 内科 放疗科 科室 护理不良事件 新入院病人猝死 产妇起床晕厥 护工针刺伤 透析病人脑出血

造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。

护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。 一、护理不良事件来源及后果

2013年第一季度共发生护理不良事件6例，来源于临床科室及门诊科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。 二、发生不良事件的原因

1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度，具体表现用药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。

2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走

马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细

ZSLY-ZLNK-SOP-12.0 不良事件和严重不良事件报告SOP

制订人： 审核人： 批准人： （签名、日期） （签名、日期） （签名、日期）

颁发日期： 生效日期： 修订记录

修订人 编 号 页码 修订内容 修订原因、依据 签名/日期 签名/日期 批准人

40

ZSLY-ZLNK-SOP-12.0

审查记录

审 查 日 期 签 名 审 查 日 期 签 名 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 41

Z

2018年上半年医疗安全不良事件分析报告

为及时发现医疗过程中存在的隐患，保障患者的医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，现将2018年上半年发生的不良事件进行统计分析，以利于在今后的工作中，消除安全隐患，保证医疗过程安全有效，最大限度的满足患者的医疗需求。

一、医疗不良事件发生的例数和类型：

今年上半年共发生和报告的医疗不良事件6件，其中 3 例治疗效果不理想， 2例术后复发， 3例过度治疗，且费用过高， 2例医患沟通不到位,2例药物不良反应报告。

二、不良事件发生及上报情况：

1、所发生的不良事件均为Ⅲ—Ⅳ级不良事件， 都是投诉类事件。 2、事件发生比较集中，在男科和妇科。

3、12例不良事件中有5例是因为医疗技术问题，3例是因为医疗费用问题，2例是医患沟通问题，2例药物不良反应。

4、发生医疗投诉后，给与了积极处理。 三、分析与整改：

以上不良事件均为医疗投诉类事件，导致患者投诉的原因主要是医务人员技术水平不高，服务态度不好，以及给予患者的过度治疗。 导致患者的不满意，给患者增添了不必要的痛苦，对此，我们给予当事人严肃的批评教育；为了加强医务人员的技术水平和诊疗能力，我们在下半年将加大培训力度，采取自学，科室组织学习，院里统一学习相结合的

药品不良反应/不良事件报告病例评价制度

为进一步提高药品不良反应/不良事件的报告质量、优化报告结构、提高评价准确性,做好药品不良反应/不良事件报告质量评估工作，加强报告的填写、上报、审核与评价，特制定本制度：

1、ADR/ADE监测员定期审核院内上报的ADR/ADE报告，在审核时根据报告的真实性与否、报告时限及时与否、报告内容详实与否，关联性评价准确与否等对ADR/ADE报告质量进行评价，评价结果分为优、良、差，评价为差的报告，ADR/ADE监测员及时电话反馈给上报人，责令改正。评价标准见附件1.

2、同一年度内，对ADR/ADE报告质量3次以上被评价为差的上报人提出警告，经批准，年度考核中每例扣0.1分，扣完为止。 附件1 序号 一 评判标准 有相关药品使用医嘱或病程中有真实性 相关不良反应发生情况记录 一般不良反应不超过3周，新的或报告时限 严重不良反应不超过10天 ADR名称、ADR发生时间、怀疑药品报告内容 信息、ADR过程描述、ADR处理情况、ADR结果 关联性评价 准确 评估内容 评价 二 三 一二两项任何一项不符，报告评价差； 一二两项符合，三四两项有一项不符，报告评价良； 四项均符合，报告评价优。 四

患儿院外跌倒不良事件分析

患儿院外跌倒鱼骨图原因分析

认知因素 护理人员重视不够 病人因素 与疾病有关的感觉、平衡障碍 家属在家看护不到位 风险意识差 家属擅自带患儿回家住宿 患儿外出玩耍无人陪同 对病人病情未掌握 告知义务履行不到位 缺少风险管理培训 安全宣教效果巡视不到位 不佳 督导检查不到位 患儿院外 跌 倒

请销假制度未落实 行为因素 其他因素

患者院外跌倒PDCA循环分析

跌倒 目S：标标 P：计划 D：实施 C：检查 A：处理 准化 1.病人跌倒危险因1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防1.护士长或质控小组按质护士长1.流程跌素评估率100%。 范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。 控标准检查护士对患者定期组标准倒2.陪人跌倒预防知2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。 跌倒防范措施的落实情织分析化。 发识知晓率100%。 3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、况。 讨论2.检查生3.完善患者自行离重点交班。2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教，2.护士长考核护士对病人会，不经常率院劝阻书填写，完告知病陪人离开医院或病区须经医师批准并签的跌倒评分是否准确。 断改进化。 0 善病人请销假制度 署告知书

郴州市第四人民医院2017年护理不良事件汇总分析报告

一、 各临床科室上报情况：

月份 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 合计 例数 12 20 12 16 31 18 22 17 14 事件类型 意外拔管 9 1 3 6 2 3 3 液体外渗 2 1 4 2 2 4 1 2 1 给药错误 2 1 2 2 1 3 3 2 跌倒 压疮 其他 5 7 1 6 10 6 6 3 5 1 3 2 4 2 12 8 10 6 3 10 10 10 192 3 2 32 2 1 1 23 1 1 1 19 3 4 2 58 1 1 2 6 59 二、分析及改进

（一）各临床科室上报情况及事件类型分布 科室 神外科 骨科 CCU 神内科 肝胆外科 泌尿科 产房 呼内科 感染科 五官科 中医科 ICU 急诊 儿科 康复科 肾内科 普外科 肿瘤科 妇科 例数 14 8 6 22 3 2 2 10 11 7 10 14 8 7 3 6 6 12 10 事件类型 意外拔管 3 3 3 2 1 1 8 2 2 1 3 1 液体外渗 3 1 1 3 1 2 2 2

医院护理不良事件报告表

科室：_______ 床号_______ 姓名_______ 姓别_______ 年齡_______ 住院号 在下面项目合适的□内打√

1.入院日期：____年____月_____日 发生时间：_____年_____ 月____日 ____ 时 ____分

2、不良事件类型：□运送中病情变化□误吸/窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失 □自杀□猝死□导管脱落/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误 □输液反应□感染□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤烫伤 □烧伤（火 电）□火灾失窃）□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障□争吵/打架 □其他

4、不良事件发生地点：□病房□治疗室□换疗室□处置室□走廊□厕所□病区外

5、不不良事件发生的原因：□患者生理因素（□年老体弱□久病不愈□病情恶化）□患者心理因素（□情绪不稳□精神失常）□人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障

□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关□其他

6、不良事件发生的事实（包括不良事件发生经过，发生后治疗发生后护理及发生后检查 结果等情况

7、不良事件发生时处理方法（当班护士填写）：

□立即通知医生 时间：于____时____分通知医生；

医院护理不良事件报告表

科室：_______ 床号_______ 姓名_______ 姓别_______ 年齡_______ 住院号 在下面项目合适的□内打√

1.入院日期：____年____月_____日 发生时间：_____年_____ 月____日 ____ 时 ____分

2、不良事件类型：□运送中病情变化□误吸/窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失 □自杀□猝死□导管脱落/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误 □输液反应□感染□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤烫伤 □烧伤（火 电）□火灾失窃）□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障□争吵/打架 □其他

4、不良事件发生地点：□病房□治疗室□换疗室□处置室□走廊□厕所□病区外

5、不不良事件发生的原因：□患者生理因素（□年老体弱□久病不愈□病情恶化）□患者心理因素（□情绪不稳□精神失常）□人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障

□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关□其他

6、不良事件发生的事实（包括不良事件发生经过，发生后治疗发生后护理及发生后检查 结果等情况

7、不良事件发生时处理方法（当班护士填写）：

□立即通知医生 时间：于____时____分通知医生；

不良事件报告流程图 Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022

附件：1、医院医疗安全不良事件报告流程不良事件报告流程

附件：2、医院医疗安全不良事件报告表

XX医院医疗安全(不良)事件报告表报告日期：年月日时分

事件发生日期：年月日时分

? 患者辨识事件：诊疗过程中的患者或身体部位错误（不包括手术

患者或部位错误）。

? 检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本、拍错部位、配错

血；漏报、错报、迟报结果等引

起的不良事件

? 手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在患者

体内的事件。

? 麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真

观察病情变化。

? 医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。? 烧、烫伤事件：治疗或手术后发生烧、烫伤。

? 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

? 管路事件：如管路滑脱、自拔事件。

? 输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事

件。

针扎事件：包括针刺、锐器刺伤

等不良事件；特殊药品管理事件：患者在院内自行服用或注射管制药品；

医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。

院内感