药房医疗质量管理和持续改进

2017年医疗质量管理和持续改进方案

为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫计委2016年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特制定我院 2017年医疗质量管理和持续改进方案 。 一、健全完善医院质量管理体系 （一）医疗质量与安全管理委员会

院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。 主任委员：略 副主任委员：略 （二）医疗质量控制科 科 长：略 干 事：略 工作职责：

1. 接受主管院长的领导，贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范。

2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核指标、考核办法、每月进行检查与绩效挂钩。

3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报；

4.编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报；

1 1

5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷

医疗质量管理与持续改进记录本

科 室:

年 度:

医疗质量管理与持续改进记录本填写要求:

1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，本表由科主任负责填写。

2、至少每周一次组织医疗质量管理小组成员对科室医疗质量与安全

管理进行分析讨论，收集与本科室有关的问题，反映问题。及时、认真填写科室医疗质量管理与持续改进情况。

3、每月月底统计科室医疗工作完成情况，对本科室的医疗运行情况进行分析和讨论。对医疗质量存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价。

4、每月填写科室医疗质量控制重点，年底总结、上报本科室的医疗运行及持续性改进情况。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工 医疗质量管理小组成员名单 组长： 成员： 具体责任分工：

1、结合专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 责任人：

2、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 责任人：

3、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与

XXX 第一医院

医疗质量管理和持续改进方案

2018

为进一步加强医院内涵建设，不断提高医院管理水平，建立健全医疗质量管理控制与考核体系，促进医疗质量管理持续改进，根据卫生部《医院管理评价指南（2008版）》、卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》、《三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）》和《医疗质量管理办法（2016版）》要求，结合我院实际，对原《方案》进行修订，形成 2018版，具体内容如下。

一、建立健全医疗质量管理体系和相关制度

（一）医疗质量监管体系

在各专业省级、市级质控中心监控基础上，医院实行院科二级质量管理负责制。院长、科室主任为院、科两级质量安全管理第一责任人，建立以“各级质量管理委员会——质量监管部门（质控办等）——科室质控小组”为层级的医疗质量监管体系，进一步明确医疗质量监管体系中“决策、控制与执行”三个层次的功能与职责，有效地促进医疗质量持续改进的监督与评估工作。（二）医疗质量监测指标

1.住院重点病种、非计划重返手术率、死亡率、一类切口感染率、输血率、自体血使用率、30日再入院率、平均费用、平住院日、耗材使用率。

2.病种质量监测指标：急性心肌梗死、脑卒中、人工关节置换、？？？病种。

3.重症医学（ICU）

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

医疗质量控制小组名单： 医疗：马小芹、李秀来 具体职责分工：

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医疗质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单等），并做好质量检查记录。 三、对执行十四项核心制度情况进行检查。

四、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 五、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 六、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 2013．3.13 检查人员 赖伦昆，付萍 主要检查内病历书写 容 医疗质量存1、病历不及时完成 在问题 2、首页漏项目 3、医嘱用商品名 4、表格病历有空项 5、病历书写简单欠分析 6、上级医生查房记录过简 7、辅助检查不完善 改进措施 效果评价

1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。 病历书写规范，病例质量有所提高

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 2013.6.19 检查人员 赖伦昆，付萍 主要检查内三级查房制度的落实 容 医疗质量存1、主任没有按时查房 在问题 2、主任查房没有详细分析 3、主任查房记录过简 4、主任查房记录有时欠主任签名 改进措施 效果评价

主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。 有所好转，得到改善

科室日常医疗质量

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

医疗质量控制小组名单： 医疗：马小芹、李秀来 具体职责分工：

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医疗质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单等），并做好质量检查记录。 三、对执行十四项核心制度情况进行检查。

四、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 五、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 六、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时

医疗质量管理与持续改进 工作手册(填写示范)

记 录 科 室：________ 记 录 年 度：________

医疗质量持续改进手册说明

1. 根据《三级综合医院评审标准（2011版）》的相关要求，特制定本手册。

2. 本手册主要用于记录本科室（病区）医疗质量管理与持续改进工作情况等。

3. 本手册要求登记的各项工作均已纳入质控检查内容，各科室（病区）应按要求认真开展各项工作并如实及时记载。

4. 医院将对本手册登记的各项工作及其记录情况进行定期检查和不定期的抽查。

5. 本手册采用活页设计，各单张按需添加。本手册需每年换本，应及时将旧手册装订好，并设立手册的保管和登记制度，及时领取或装订新手册，并要求在接受医院质量检查时能及时提供。 6. 敬请各职能部门和业务科室及时向质量控制科（电话020-38777734）提出修改意见或建议，我科将适时进行调整并在适当时机推出该手册的修订版。

目 录

序号 一 内 容 科室质量与安全管理小组职责与名单 二 医疗质量安全管理年度计划与目标 三 医疗质量管理与持续改进记录 （一） 科室医疗质量持续改进记录表 （二） 科室医疗质量与安全指标 （三） 重点病种/重点手术监测指标 （四）

医疗质量管理与持续改进 工作手册(填写示范)

记 录 科 室：________ 记 录 年 度：________

医疗质量持续改进手册说明

1. 根据《三级综合医院评审标准（2011版）》的相关要求，特制定本手册。

2. 本手册主要用于记录本科室（病区）医疗质量管理与持续改进工作情况等。

3. 本手册要求登记的各项工作均已纳入质控检查内容，各科室（病区）应按要求认真开展各项工作并如实及时记载。

4. 医院将对本手册登记的各项工作及其记录情况进行定期检查和不定期的抽查。

5. 本手册采用活页设计，各单张按需添加。本手册需每年换本，应及时将旧手册装订好，并设立手册的保管和登记制度，及时领取或装订新手册，并要求在接受医院质量检查时能及时提供。 6. 敬请各职能部门和业务科室及时向质量控制科（电话020-38777734）提出修改意见或建议，我科将适时进行调整并在适当时机推出该手册的修订版。

目 录

序号 一 内 容 科室质量与安全管理小组职责与名单 二 医疗质量安全管理年度计划与目标 三 医疗质量管理与持续改进记录 （一） 科室医疗质量持续改进记录表 （二） 科室医疗质量与安全指标 （三） 重点病种/重点手术监测指标 （四）

医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准

药剂科

一、质量管理相关目标及评价指标

（一）质量管理相关目标

1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。

3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。

4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

5.建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。

6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。

7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。

9.患者、医师与护理人员对

七、分娩质量管理及持续改进

评审标准 评审要点 4.7.1助产人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及卫生行政部门有关规定取得相应资质。 4.7.1.1 助产人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及卫生行政部门有关规定取得相应资质开展助产技术服务。 【C】 1.医院具备卫生行政部门核准相关资格。 2.助产技术人员应取得《母婴保健技术考核合格证书》。 3.分娩室24小时×7天服务，每例接产时必须由2名以上助产技术人员在场，高危妊娠分娩时必须有产科医师和新生儿医师在场。 4.相关助产人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.每年对已经取得《母婴保健技术考核合格证书》助产人员，有能力与安全评价的记录。 2.助产人员有继续教育培训计划和执行记录。 【A】符合“B”，并 有相应的管理组织及主管职能部门监管。 4.7.1.2 【C】 建立健全助产管理制度。 1.医院有各项助产管理制度及执行记录。 2.相关助产人员知晓本岗位的管理制度要求。 【B】符合“C”，并 科室定期（至少每季度）评价制度执行力，有缺陷记录。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对存在缺陷的改进成效有评价。 2.由副主任医师以上医师负责产房质量管理。 4.7.1.3 建立分娩风