医疗技术及风险管理档案PPT

宜宾市第三人民医院

医疗技术管理档案

科室：骨科一区 启用时间：2014年1月

目 录

1) 医疗技术风险预警机制 2) 紧急情况下人员替代方案 3) 科室高风险诊疗管理流程 4) 科室医疗技术风险管理流程

5) 科室二、三类手术、技术管理记录本 6) 科室高风险技术管理记录本 7) 医疗技术管理报表（季报） 8) 科室的持续改进记录

医疗技术风险预警机制

一、目的

为了及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本预警机制。 二、范围

医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。

三、原则

医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。

四、要求

医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。

医疗技术档案管理

质量 

核心制度——十三项核心制度 

操作规范——三基训练 

诊疗常规——单病种质控 

规范的流程——临床路径 

合理用药——抗菌素合理应用 

手术准入与授权机制 医疗技术项目的管理

科室档案管理： 

一、      文件夹1、医疗技术、操作规范  诊疗常规管理 医疗技术目录。  新技术、新项目管理。  医疗人员技术档案（资质、职称、学历、论文、科研、手术操作名称及年例数）。 （科室前5位病种建立“病种临床路径表单、单病种质量控制标准”手册）。 

二、 文件夹2、医疗质量与安全持续改进 依据全院的方案制定科室医疗质量与安全持续改进方案。 每年度工作总结（依据指标、任务完成）。 质控记录本（制定目标—落实目标—自查—总结—改进） 建立科室医疗质量与安全小组。分工明确。（医院感染管理、病案质量管理、手术安全管理、应急突发事件管理、人员培训与考核、单病种与临床路径、合理用药管理、安全事件上报、教学管理、护理质量管理、教学管理） 科室分级管理

附件三：医疗技术档案管理制度

一、档案管理范围

凡是以下材料应收集归档：

1、医疗技术的法令标准及各项规章制度。

2、医疗技术的计划、总结。

3、医疗技术常规、操作规程、质量标准等文件。

4、医疗技术质量调查和监督检查中形成的文件。

5、医疗事故或医疗纠纷的来信来访调查分析，医疗事故鉴定书和处理意见。

6、新技术、新项目的鉴定及实施中形成的文件材料。

二、材料必须真实反映情况，证书、文章、批文有原件，档案不得随便修改。

三、档案资料应注意完整、规范、保密，不得用圆珠笔书写，不得用热敏打印纸，不得任意抽样或遗失，不得向无关人员泄露。

四、所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管。保存安全，防虫、防潮、防遗失。

五、归档资料中的质控资料及操作规程至少应保存五年。销毁前必须经科主任批准。

六、查阅或外借科室档案必须经管理人员或科主任同意才准许。

七、上述档案亦可存入计算机，并按上述管理办法进行管理。未经允许，不得任意打开，或用加密措施保护档案安全。

八、过期作废的档案必须收回，防止误用。科室档案除医疗技术档案外，还应包括科室人员档案、质控档案、行政档案、科研教学档案等。

科室医疗技术管理目录

一、 科室医疗技术管理小组 二、 医疗技术管理相关制度

（1）医疗技术管理制度

（2）新技术、新项目准入制度 （3）手术分级管理制度

（4）介入诊疗技术临床应用管理制度 （5）重点医疗技术管理办法

（6）医疗技术风险预警管理制度

（7）医疗技术损害防范与应急处理管理办法 三、 科室一、二、三类医疗技术目录 四、 科室手术、介入、腔镜授权资料 （1）技术授权讨论会记录 （2）技术授权档案

五、 科室新技术、新项目管理档案 （1） 开展新技术、新项目科内讨论记录 （2） 新技术、新项目申报表 （3） 新技术、新项目开展情况登记表 （4） 新技术、新项目质量与安全评价表 （5） 新技术、新项目督导检查表格 （6） 新技术、新项目开展年度汇总表 六、 科室重点医疗技术项目管理档案 （1） 重点医疗技术项目科内讨论记录 （2） 重点医疗技术项目责任书 （3） 重点医疗技术项目开展情况登记表 （4） 重点医疗技术项目质量与安全评价表 （5） 重点医疗技术项目开展年度汇总表

一、科室医疗技术管理小组

组 长： 管理员： 成 员：

职 责：1、在科主任领导下，协助科室医疗质量管理小组， 做

好科室医疗技术管理工作。

2、梳理科室一二

医院医疗风险管理方案

1、医疗风险的概念:医疗风险指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致患者损害或伤残时间的不确定性；以及可能发生的一切不安全事情。

2、医疗风险的识别及分类：

1、管理风险，包括：值班、交接班制度未落实；不熟悉规章制度等

2、诊疗风险，包括：漏诊漏治等

3、检查治疗风险，包括：治疗方案或药物使用失误；并发症；输液反应；过敏反应等

4、 医护人员自身风险：包括：知识更新；未经授权医师承担高风险手术治疗或放射、心电图、超声检查操作及出报告；人身安全保障等。

3、医疗风险的分析

根据医务人员资深资质和主观行为，结合相关规章制度，从诊疗护理常规入手，参照患者有无医源性损害后果，统筹开颅，客观分析 。如条件允许情形下，有无在诊断过程中首先考虑创伤损害较轻的检查方式；在诊疗计划的制定过程中，有无落实核心制度，是否考虑医疗风险的成都和可能对患者造成的医疗损害后果来拟定治疗方案等。 5、医疗风险的预警与处理

5.1医疗风险预警制度：发生医疗风险隐患，或医院对与员工做医疗风险事件的预警通告，医院、科室两级各治疗管理组织应认真开展医

疗风险防范流程执行情况的检查，易清洗参照《医院医疗安全（不良）事件报告制度》和《医院医疗纠纷预警制

医疗风险和医疗安全管理试题

一、选择题(每题2分，共20分) 【A型题】

1．医疗质量要素中的首要因素为 ( )

A．规章制度 B．先进设备 C．医院规模 D．人员结构 E．医院文化 2．治疗质量指标不包括下列哪项 ( )

A．治愈好转率 B．抢救成功率 C．死亡率 D．无菌手术切口甲级愈合率 E．无菌手术切口感染率

3．无菌手术感染率标准值为 ( )

A．<2％ B．<3％ C．<4％ D．<5％ E．<6％ 4．病种病例分型质量评价的指标不包括下列哪项 ( )

A．病利 B．病例分型 C．医疗转归 D．医疗质量评价指标 E．尸检率

5．当病人病情危重救治无望时，若有关方面提出“安乐死”要求时 ( ) A．病人直接要求或立有遗嘱，应予同意 B．配偶提出要求，可予同意 C．不予同意 D．经医院领导批准后，可同意执行 E．有两名医师签字证明救治无望时，可实行安乐死 【X型题】

6．医院的主要工作任务包括 ( )

A．医疗 B教育培训医务人员及其他人员 C．开展科学研究 D．预防和社会医疗服务 E．康复医疗 7．卫生法规的基本原则包括 ( )

A．卫生保护原则 B．

医疗风险和医疗安全管理试题

一、选择题(每题2分，共20分) 【A型题】

1．医疗质量要素中的首要因素为 ( )

A．规章制度 B．先进设备 C．医院规模 D．人员结构 E．医院文化 2．治疗质量指标不包括下列哪项 ( )

A．治愈好转率 B．抢救成功率 C．死亡率 D．无菌手术切口甲级愈合率 E．无菌手术切口感染率

3．无菌手术感染率标准值为 ( )

A．<2％ B．<3％ C．<4％ D．<5％ E．<6％ 4．病种病例分型质量评价的指标不包括下列哪项 ( )

A．病利 B．病例分型 C．医疗转归 D．医疗质量评价指标 E．尸检率

5．当病人病情危重救治无望时，若有关方面提出“安乐死”要求时 ( ) A．病人直接要求或立有遗嘱，应予同意 B．配偶提出要求，可予同意 C．不予同意 D．经医院领导批准后，可同意执行 E．有两名医师签字证明救治无望时，可实行安乐死 【X型题】

6．医院的主要工作任务包括 ( )

A．医疗 B教育培训医务人员及其他人员 C．开展科学研究 D．预防和社会医疗服务 E．康复医疗 7．卫生法规的基本原则包括 ( )

A．卫生保护原则 B．

医疗档案保管制度档案借阅制度档案室安全保密制度档案的鉴定与销毁制度档案立卷归档制度声像档案管理规定

一、档案保管制度

1、综合档案室负责全院档案（不含人事档案）的管理工作，有关部门按规定立卷后向综合档案室移交。

2、实行科学管理，档案库房内橱具、设备放置整齐合理。档案排列整齐美观、条理系统，编号科学规范、查找方便。

3、定期对档案进行检查、修复、整理，保持整洁完好。

4、档案的接收和移出都必须手续完备，室藏档案必须账物相符。

二、档案借阅制度

1、凡因机关工作需要，均可查阅与本部门工作有关的档案。

2、为了保证档案的完整与安全，利用者一般应在档案室阅览，少数特殊需要者，经批准可暂时借出使用。

3、借党委会议记录、院长办公会等会议记录、绝密档案材料，有秘密级的上级文

件以及超越原文件规定的阅读范围的档案，应由分管领导审批，必要时报请党委书记或院长审批后，方可借阅，不得摘抄。

4、凡借阅有关人员的处分、处理材料，属于一般干部、职工的，须经院办主任或档案形成部门负责人批准，属科级干部的要经党委书记批准。

5、借阅非公开的科研课题档案，本研究课题人员可直接借阅。本院其他人员和外单位查阅，须经课题组负责人签署意

医疗档案保管制度档案借阅制度档案室安全保密制度档案的鉴定与销毁制度

六十一团医院

医疗风险识别、监控、防范、处理措施

医疗风险是指医务人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医方是指发生在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切关系，故医院制定本措施以最大限度规避风险，构建和诣医患关系。 一、医疗风险识别

医疗风险识别是发现、认的是确定可能影响系统或组一旦医疗风险得以识别，组过程和系统等）进行识别。

可并记录医疗风险的过程。目

织目标得以实现的事件或情况。 织应对现有的控制措施（人员、

二、医疗风险防范

医疗风险重在防范，全院职工必须树立医疗风险防范意 识，自觉参与风险监控与报告，一旦出现及时采取有效的控 制措施。平时工作中就严格执行相关卫生管理法规和制度， 总体要求：

1、临床、医技科室及有关部门围绕保障病人的医疗质量与安全，防范医疗风险，建立各项规章制度。 2、切实做好“重点”病人管理与沟通。

3、严格执行首诊负责制，严禁推诿病人，做好“严重创作、急性心梗、脑卒中”等重点病

中共国家税务总局党校

国家税务总局扬州税务进修学院

纳税遵从与风险管理黄 琼 dxhq@

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纳税服务三年规划

2009年9月10日，国家税务总局关于印发《全国税务 系统2010-2012年纳税服务工作规划》的通知(国税 发[2009]131号)中，规划了我国三年内的纳税服务 目标是：到2012年末，初步形成以纳税人合理需求为 导向，以持续提高纳税人满意度和税法遵从度为目标， 以办税服务厅、税务网站和纳税服务热线为平台，以 税法宣传、纳税咨询、办税服务、权益保护、信用管 理、社会协作为任务，以健全组织、完善制度、优化 平台、提高能力、强化预算、细化考评为保障的“始 于纳税人需求，基于纳税人满意，终于纳税人遵从” 的纳税服务新格局。

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主要内容 纳税遵从理论 纳税遵从风险管理 讨论与交流

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纳税遵从理论

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纳税遵从理论

纳税遵从理论起源 纳税遵从模型 纳税遵从成本分析与管理(略)

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1. 纳税遵从理论缘起

1983年，美