外科病案分析案例

外科护理学病案分析

第一章 水、电解质及酸碱失衡病人的护理

病案分析

男性，47岁。因绞窄性肠梗阻行坏死肠段切除术，术后第6天病人出现恶心、呕吐，明显腹胀，无腹痛，肛门停止排便、排气。

体检：脉搏108次/分钟，血压112/88mmHg，体温波动于37.0-37.5℃。全腹部膨胀，未见肠型，压痛不明显，未闻及肠鸣音。

实验室检查：WBC5800/mm3，中性70%，血钠140mmol/L，血清钾3.0mmol/L。 EKG检查示：T波平坦，ST段降低。

影像学检查：腹部X线平片示肠段广泛扩张，未见气液平面。 临床诊断：肠麻痹。 请分析：

（1）导致肠麻痹的主要原因是什么？

（2）通过对该病人的护理，希望达到何预期目标？ （3）针对该病人应采取哪些针对性护理措施？ 答

（1）导致该病人肠麻痹的主要原因是低钾血症。依据：①血清钾低于正常值（<3.5mmol/L），心电图变化符合低钾血症；②术后体温不高，说明无感染存在；③腹部无腹膜炎体征，可排除穿孔、梗阻所导致的肠麻痹等因素。

（2）预期护理目标：①血清钾水平维持在正常范围；②病人腹部体征缓解：表现为腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门有排便和（或）排气。

（3）针对低钾血症，主要的护理措施包括： 1）加强对血清钾浓度和EKG变化的动态监测。 2）加强对病人腹部体征的观察和评估。

3）根据医嘱正确补钾。补钾原则：①尽量口服补钾；②静脉滴注补钾

典型护理案例（帕金森）

一、患者病情

床号：###床 姓名：### 性别：男 年龄：74岁 籍贯：### 入院日期：2012—03—20 入院医疗诊断：1.帕金森病、

2.高血压3级极高危组、 3.前列腺增生术后

主诉：行动迟缓伴左上肢不自主抖动九年余

现病史：患者九年前无明显诱因下出现行走困难，步伐变小变慢，转身及翻身困

难，左手静止性震颤，穿衣、夹菜动作迟缓，呈进行性加重，伴有头昏，卧床坐立或站立后头昏明显，无视物旋转、恶心呕吐等，服用多巴丝肼片后，行动迟缓及肢体不自主抖动好转，但头昏无明显好转，平素精神一般，有焦虑情绪，夜间睡眠可，大便干结，2—3天1次，小便无明显异常，近期体重无明显改变。

既往史：（疾病史、用药史、手术史、过敏史）

既往有高血压病史10余年，血压最高180/120mmHg，平素服用非洛地平缓释片，血压控制在160/120mmHg左右，有前列腺切除手术史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认输血史，无药物、食品过敏史，预防接种随社会进行。

家族遗传史：否认家族性、遗传性疾病史 日常生活规律及自理程度：

1、饮食情况：饮食规律以米面为主，一日三餐，饮食以低盐低脂、清淡易消化为主

2、休息与睡眠情况：患

外科病例分析 病例一

男性，53岁，左腰部隐痛近一月，步行来院就诊。查体，左肾区叩击痛，尿液检查镜下血尿，B超检查左肾区内有一结石，大小为1.8×2.0cm，IVU双肾功能正常，双侧输尿管通畅。拟行ESWL治疗。 问题

1.该病人目前的护理问题有哪些？

①急性疼痛 与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关 ②知识缺乏 缺乏预防尿石症的知识 ③潜在并发症 感染、“石街”形成

2.体外冲击波碎石术前如何做肠道准备？ 体外冲击波碎石术前肠道准备：术前3日忌进食产气食物；术前1日口服缓泻药，术日晨禁食

3.为预防尿石症饮食上如何给予健康指导 (1)嘱病人大量饮水。

(2)饮食指导：①含钙结石：适当减少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等含钙量高的食物

②草酸盐结石：限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等食物

③尿酸结石：不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏、豆制品、啤酒；避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪

病例二

男，55岁，间断咳嗽，偶有痰中带血2个月，加重2周住院。病人约于2个月前开始出现咳嗽，为干咳，无痰，偶尔痰中含有血丝，未服用任何药物，也未太注意，近2周症状加重。无胸痛、发烧等表现。吸烟已30多年。胸部X线示右肺门旁3cm×3c

◆男性68岁退休职员

◆于1 天前无明显诱因突发中下腹阵发性绞痛，伴便意，排便后腹

痛可稍有减轻。大便初为黄色软便，2次后呈血性稀便，带少量

黏液。遂去某医院急诊，当时查血常规：WBC 10.1X109 /L，N 88％，Hb138g/L。便常规：WBC 5个/Hp，红细胞满视野。

入院时排便已约10余次，大部分为鲜血，混有少量粪便。无发热、无恶心呕吐

◆糖尿病3年，常服二甲双胍。近半年排便不畅，2~3天排便1次，

常服通便药。30年前阑尾切除术。高血压、冠心病5年。无消化道溃疡及肿瘤史。否认非甾体类药物服用史。无肝炎、结核病史。

无烟酒嗜好。否认家族遗传病史及类似疾病史

◆体温37.6℃，脉搏90次/分，呼吸23次/分，血压90/60mmHg

◆急性痛苦面容，神志清楚，查体合作，全身皮肤、黏膜无出血点，无肝掌、蜘蛛

痣，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未及罗音，心率88次/分，律齐，腹部平软，脐下方及左下腹压痛，无反跳痛，Muphy 征阴性，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，双下肢无水肿，四肢活动正常。未引出病理反射

◆血常规WBC10.8×109/L,N 93.5%,HB122g/L，PLT180×109/L；

◆便常规WBC

实习二 营养缺乏所致疾病案例分析

【目的要求】

1.熟悉膳食计算的方法；

2.掌握营养状况评价的方法与意义。 【实习内容】

【案例】 某男大学生(年龄20岁,身高175cm,体重68kg)的一日食谱如实习表2-1所示。

实习表2-1 某男大学生的一日食谱

主 食 粥 馒头 食 谱 食谱 副 食 榨菜 早餐 粳米 50克 饭 精白粉 100克 馒头 食物重量 榨菜 25克 食 谱 午餐 籼米 150克 饭 精白粉 50克 食物重量 食 谱 酱蛋 炒芹菜 豆腐干 食物重量 鸡蛋 50克 芹菜 250克 豆腐干 20克 油 10克 酱油 10克 盐 5克 晚餐 籼米 150克 红烧肉 猪肉 50克 鸡毛菜 鸡毛菜 300克 酱油 10克 盐 5克 油 10克 根据上述食谱，评价该男大学生此日各种营养素的摄入在质和量上能否符合生理需要？

1.膳食计算：

（1）计算一日中各种食物中的各类营养素摄入的量，见实习表1-2，此表中的内容，除籼米和芹菜外，其他食物各类营养素摄入量已计算好。 （2）一日中各种营养素摄入量与参考摄入量比较，计算相对比并填入实习

01. 唐××，女，36岁，教员。

咳嗽短气5年,恶寒身痛2天。自诉长期咳嗽，遇冷即发已5年，并感精神疲倦，食少懒言，时有气不接续之感。前天参加植树，劳累后脱衣当风，咳嗽加重，伴恶寒头痛，一身酸痛，时有喘鸣，胸闷不适，舌质淡嫩，苔薄白，脉浮而无力。 要求：①病情分析（含病位、病性、病因）。②脏腑辨证结论。 02. 魏××，男，48岁，干部。

脘腹腰胁坠重酸痛，乏力气短2年。患者胃、肾等内脏下垂已有2年余，现脘腹、两胁及腰部坠重酸痛，活动后加重，神疲乏力，气短懒言，不欲饮食，食后腹胀，大便稀溏，小便少，下肢轻度浮肿。舌质浅淡，苔薄白，脉缓弱。 要求：①病情分析。 ②脏腑辨证结论。 03. 冯××，女，42岁，工人。

头晕眼花，气短乏力一月余。患者因月经淋漓不净，检查为“子宫肌瘤”，已行手术切除。术后一月，仍感头晕眼花，卧床不起，短气乏力，动则自汗，午后低热，食纳甚少，食则腹胀，大便秘结，5～6日1行，便如羊粪，面色淡白，唇色无华，舌质浅淡，脉细无力。 要求：①提出最佳辨证方法。②病情分析。③提出辨证结果。 04. 姚××，女，8岁，学生。

发热、咽痛10天，全身浮肿1天。近10天来，病人恶寒，发热，咳嗽，咽痛，经服用西药“复方新诺明”和“A.P

病例分析题

八纲辨证

1.张××，男，34岁，职员。04年11月2日初诊。

患者咳嗽日久，久治不愈。入秋来咳势加剧，干咳少痰，痰中带血。咽干口燥，尤以夜间为甚。每日午后开始，自觉热从骨髓蒸腾而出，并伴有腰膝酸软，心烦不寐，睡中汗出，遗精，语言嘶哑，两颧发赤，舌红少苔脉细数。

要求：⑴做出八纲辨证的结论；

⑵症状分析；

2.王某，女，38岁。

患肺结核2年，近2月来经常咳血，咳嗽、潮热骨蒸、盗汗音哑、形体羸瘦、喘息气短、形寒恶风自汗，食少便溏，面浮肢肿，舌光淡红裂纹少津，脉沉微细。本病应诊断为何证？并作证候分析。

3.张某，女，29岁。

患者二个月来时常发热，热势或高或低，波动于37.3～38℃之间，午后发作，并于劳累后加重，疲倦乏力，少气懒言，常自汗出，易感冒，纳差便溏，本次发热已持续3天。舌质淡白，苔薄白，脉弱。请写出主诉，八纲辨证诊断，并进行病机分析。 主诉：反复发热2个月，本次复发3天。

4.赵某，男，48岁。

患者五年前患肝炎，虽经治疗，但症状时轻时重，纳差，胁痛。三个月来，腹部胀大，腹围90厘米（原81厘米），脘腹撑急，如囊裹水，烦热口苦，渴不欲饮，小便短赤，大便黏滞不爽，舌边红，苔黄腻，脉弦数。请写出主诉，八

病案延迟归档原因分析及对策

病案延期归档将直接影响病案管理工作的后续流程及病案信

息资源的再利用。2005年1月一2006年1月我院病案管理人员对全院各科室病案归档情况进行统计显示，病案按期归档率为51.34%。 1病案延迟归档的原因

1.1监管力度不够 《医疗护理技术操作常规》中明确规定出院病案三日归档，死亡病案七日归档。我院根据以上规定，制定出适合我院具体情况的有关病案归档的规定和奖惩办法。病案管理人员在执行过程碍于“面子”怕得罪人，对延 迟归档病案的科室常不能严格执行管理制度，或减免罚金或不罚，奖惩制度成了一纸空文。 1.2医生工作站存在的问题

1.2.1重诊疗工作、轻病历书写 临床医师担负着繁忙的日常诊疗工作，大多需负责7一10名住院病人，同时参加24小时值班、主治医师以上还担负院内外会诊，外科医师还需安排手术等等，他们把工作重点放在病人的诊治工作上。多数医务人员，对病程记录的重要性缺乏足够的认识，把病程记录当成附加工作，有时间记两笔，一累一忙能拖就拖，病人出院时，病程记录尚不完整，延误病案按期归档。 1.2.2复杂病历不能按期完成 死亡重症患者病历一般病情复杂，病程记录要在抢救结束后完成，死亡病人还需经死亡讨论后整理

病案复印的分析与改进

摘要：病案管理是医院管理的重要环节，病案复印是病案管理的重要工作内容。随着病案利用的深入，病案复印需求日益增长。本文通过分析病案复印过程中存在的问题，针对病案复印手续告知不到位、提供不及时、等候时间长、交费流程繁琐等问题，进一步探讨解决的对策，提出更好的病案资料复印管理工作应对措施，通过缩短病案归档时间，大力宣传病案复印相关知识，开展人性化服务，病案全面电子化存储，优化工作流程等措施，为病人提供高效、优质、热情的服务，提高患者满意度，为提升医院形象发挥积极的作用。

关键词：医院；病案；复印 引言

病案是医务人员在临床工作中用于记载患者疾病发生、发展、演变预后、诊断治疗、防治调摄及其结果的原始档案，也是解决医疗纠纷、判定法律责任，医疗保险等项目的重要依据。病案作为第一手的信息资料，对医疗、保健、教学、科研，医院管理起着重要作用，也是卫生行政部门监督，指导医院工作和国家对整个卫生决策的重要信息资料的基础。 1. 病案复印管理的重要性

医院精益管理是提高医疗水平和服务水平的重要方法，精益管理要注重细节，对于医院病案复印工作，也可从精益管理的思想出发，寻求提高服务质量的方法。病案资料复印服

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2001年医师资格实践技能考试（临床类）

病例分析试题及主考医师评分要点

编号：031 病例摘要： 男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院 患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。 无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史 查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常 9实验室检查：WBC5.0?10/L, BHb161g/L，尿胆红素(-)， TBIL(总胆红素)29.8?mol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3?mol/L(正常值<6.00) B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石 4分 (二)诊断依据 1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧 1分 2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞 痛之表现 1分 3.有胆囊结石病史 1分 4.实验室检查有轻度黄疸所见 0.5分 5.B 超示胆总管可疑扩大 0.5分 二、鉴别诊断(5分) 1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 2分 2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主 3分 三、进一步检查(4分) 1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 2分 2.影像学检查：CT、钡餐 1分 3.必要时以ERCP或内镜超声协助 1分 四、治疗原则(3分) 1.开腹探查 总胆管切开探查，引流 2分 2.或EPT手术 1分 备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石 国家医学考试中心 印制

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