住院病案首页模板
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住院病案首页模板
张家港澳洋医院（76651165-6）
住院病案首页
第 次住院 病案号： 医疗付款方式：□ 健康卡号： 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县
住院病案首页模板
医疗机构 永和县中医医院 （组织机构代码： 40794240-3 ）
3 中 医 住 院 病 案 首 页 医疗付费方式：□
健康卡号： 第 1 次住院 病案号：107944
姓名 郭爱英 性别2 1.男 2.女 出生日期 1958年 12 月 27 日 年龄 55岁 国籍 中国 （年龄不足1周岁的） 年龄 — 月 新生儿出生体重 — 克 新生儿入院体重 — 克 出生地 山西省 省（区、市） 临汾 市 永和 县 籍贯 山西 省（区、市） 临汾 市 民族 汉 2 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 身份证号 142634195812272848 职业 农民 婚姻 □现住址 山西 省（区、市）临汾 市 永和 县 电话 邮
住院病案首页模板
丰城市曲江镇卫生院
住院病案首页
第 次住院 病案号：
医疗付款方式：□ 健康卡号：
姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮
住院病案首页模板
张家港澳洋医院（76651165-6）
住院病案首页
第 次住院 病案号： 医疗付款方式：□ 健康卡号： 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县
住院病案首页
附件1
医疗机构 （组织机构代码： ）
医疗付费方式：□ 住 院 病 案 首 页
健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市
住院病案首页(2)
商 州 区 黑 山 中 心 卫 生 院
住院病案首页
医疗付款方式：□ 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □1.男2.女 出生 年 月 日 婚姻 □1.未2.已3.离4.丧偶 职业 出生地 省(市) 县 民族 国籍 身份证 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位及地址 电话 邮政编码 户口地址 邮政编码 联系人姓名 关系 地址 电话 入院日期 年 月 日 时 入院科别 病室 转科科室
住院病案首页填写规范
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住院病案首页部分项目填写说明
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
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（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应
住院病案首页填写说明
住院病案首页填写说明
1、凡栏目中有“□”者，需要在“□”内填写适当数字。
2、付款方式： 按病案首页反面下方的医疗付费方式共9种。 按真实情况选择其中1种填写。
3、性别：选择1（男）、 2（女），不能出现第3种情况。 4、出生日期：按身份证填写。
5、出生地：籍贯，民族，按真实情况填写。
6、身份证号：按本人身份证填写，共18位，不能出错。 7、职业：须填写具体的工作类别：
如：公务员、职员、教师、记者、煤矿工人、建筑工人、农民等，但
不能笼统填写工人。
8、婚姻：①未婚、②已婚、③离婚、④丧偶
按真实情况选择其中1项，不可不选。
9、现住地址：不可空缺。
10、户口地址：按户口所在地填写。要具体到xx省xx市xx县xx乡（xx镇）
xx村（xx街道xx组）。
11、联系人姓名，关系，地址，电话不能空缺。
12、入院途径，不可空缺（1、急诊 2、内诊 3、其它医疗机构转入、其它） 13、入院时间，出院时间，入院科别，出院科别，转科情况，病房等按真实情
况填写。
14、实际住院天数：入院日与出院日，只计算1天。例如：2015年6月12日
入院，2015年6月15日出院，计算天数为3天，也就是算头不算尾
住院病案首页填写说明
住院病案首页填写说明
1、凡栏目中有“□”者，需要在“□”内填写适当数字。
2、付款方式： 按病案首页反面下方的医疗付费方式共9种。 按真实情况选择其中1种填写。
3、性别：选择1（男）、 2（女），不能出现第3种情况。 4、出生日期：按身份证填写。
5、出生地：籍贯，民族，按真实情况填写。
6、身份证号：按本人身份证填写，共18位，不能出错。 7、职业：须填写具体的工作类别：
如：公务员、职员、教师、记者、煤矿工人、建筑工人、农民等，但
不能笼统填写工人。
8、婚姻：①未婚、②已婚、③离婚、④丧偶
按真实情况选择其中1项，不可不选。
9、现住地址：不可空缺。
10、户口地址：按户口所在地填写。要具体到xx省xx市xx县xx乡（xx镇）
xx村（xx街道xx组）。
11、联系人姓名，关系，地址，电话不能空缺。
12、入院途径，不可空缺（1、急诊 2、内诊 3、其它医疗机构转入、其它） 13、入院时间，出院时间，入院科别，出院科别，转科情况，病房等按真实情
况填写。
14、实际住院天数：入院日与出院日，只计算1天。例如：2015年6月12日
入院，2015年6月15日出院，计算天数为3天，也就是算头不算尾