离院责任告知书

ICP（网站）安全责任

告知书

被告知单位（个人）：________________________________ 被告知网站域名： 被告知网站公安机关备案号：

重庆市公安局网络安全保卫总队印制

为加强互联网安全防范措施，促进文明、健康、和谐的网络环境建设，确保网络与信息安全，根据《计算机信息网络国际联网安全保护管理办法》、《互联网安全保护技术措施》、《重庆市计算机信息系统安全保护条例》以及其他有关法律法规的规定，ICP单位（网站）具有以下法律责任： 一、依法接受公安机关的安全监督、检查和指导

应如实向公安机关提供有关安全保护的信息、资料及数据文件，协助公安机关查处通过国际联网计算机信息网络的违法犯罪行为，依法向公安机关履行备案职责。

二、履行以下安全保护职责

（一）负责本网络的安全保护管理工作，建立健全安全保护管理制度；

（二）落实安全保护技术措施，保障本网络的运行安全和信息安全；

（三）负责对本网络用户的安全教育和培训; （四）对委托发布信息的单位和个人进行登记，并对所提供的信息内容按照本责任告知书第二项第七条

公路养护安全生产责任告知书

甲方： 乙方：

为体现“安全无小事”，增强公路养护人员对安全工作的责任感，提高职工对安全工作的高度重视，确保安全事故一个不能出。为把责任落实到个人，按照新的安全生产法执行，决不能出现安全责任事故，特制定《公路养护安全生产责任告知书》。

适用范围：适用于邢台县公路管理站各养护中心、养护工程施工人员。

一、安全管理

针对作业不同特点对不同工种的安全规范做出具体要求。 1、清扫人员

（1）在作业期间不得随意横穿公路。

（2）作业期间必须按照规定着装（穿安全服，带安全帽）。

（3）清扫路面必须逆车辆前进方向清扫，时刻注意对面车辆，及时避让，严禁顺车辆前进方向作业。

（4）工作日不得饮酒，酒后更不得上路作业。

（5）在能见度差（如夜晚、大雾天）的条件下进行人工清扫路面时，在人工清扫范围内必须设置安全设施或设置有效的交通控制区。 2、司机和机械操作手

（1）驾驶三轮农用车以及拖拉机人员必须持有相应车辆驾驶证以及行驶证，做到车证齐全。

（2）出车时穿上反光背心，系好安全带、保持安全车速。行驶中要经常观察仪表；长时间在紧急停车带停车时，应在车后100米处摆放警示标志。

（3）不得超员或超载；不准让与本

公路养护安全生产责任告知书

甲方： 乙方：

为体现“安全无小事”，增强公路养护人员对安全工作的责任感，提高职工对安全工作的高度重视，确保安全事故一个不能出。为把责任落实到个人，按照新的安全生产法执行，决不能出现安全责任事故，特制定《公路养护安全生产责任告知书》。

适用范围：适用于邢台县公路管理站各养护中心、养护工程施工人员。

一、安全管理

针对作业不同特点对不同工种的安全规范做出具体要求。 1、清扫人员

（1）在作业期间不得随意横穿公路。

（2）作业期间必须按照规定着装（穿安全服，带安全帽）。

（3）清扫路面必须逆车辆前进方向清扫，时刻注意对面车辆，及时避让，严禁顺车辆前进方向作业。

（4）工作日不得饮酒，酒后更不得上路作业。

（5）在能见度差（如夜晚、大雾天）的条件下进行人工清扫路面时，在人工清扫范围内必须设置安全设施或设置有效的交通控制区。 2、司机和机械操作手

（1）驾驶三轮农用车以及拖拉机人员必须持有相应车辆驾驶证以及行驶证，做到车证齐全。

（2）出车时穿上反光背心，系好安全带、保持安全车速。行驶中要经常观察仪表；长时间在紧急停车带停车时，应在车后100米处摆放警示标志。

（3）不得超员或超载；不准让与本

建设工程责任主体不良行为记录告知书

（宁建）安监告字〔2008〕第（001）号

_______________________________________________________

：

经我站监督检查，你（单位）在 工程建设中，存在如下不良行为： 1、 2、 3、 4、

根据《湖南省建筑市场责任主体不良行为记录公示制度》（湘建建[2003]51号第______________________ 条的规定，拟对你（单位）作出一次严重（一般）不良行为记录。

对以上认定的事实、理由和依据，以及我站拟向永州市规划建设局呈报你（单位）记一次严重（一般）不良行为记录的作为，你（单位）享有陈述、申辩的权利，以上权利可于我站告知十天内行使，逾期视为你（单位）自动放弃陈述、申辩的权利。

我站在收到你（单位）书面的陈述、申辩资料十天内，将再次核实情况，如你单位陈述、申辩理由不充分（包括自动放弃陈述、申辩的情况），我站将按程序向永州市规划建设局呈报你（单位）的不良行为记录。

特此告知。

被告知人签名： _________ (拒签，视为自动放弃陈述、申辩) 被

***人民医院120出诊院前急救病历

（填写和/或钩出）

病案号:

***人民医院院前急救病员（或代理人）签字单

（钩出并签字）

□1患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品设备的限制，患者会出现死亡情况；救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严重者甚至死亡。途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救效果；随车家属在途中发生意外，医院不承担责任。如果您能够确信理解以上情况并同意转送请签名。

病员（代理人）签名：

（请写明同意或不同意）___________________________________

签字时间：年月日―时—分

□ 2拒绝现场检查、治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。病员（代理人）签名

签字时间：年月日时分

□3患者病情危重，受我院医疗条件限制，经过慎重考虑及现场医患沟通，为使

患者得到更加有效和及时的治疗，决定送往_____________________ 。

病员（代理人）签名_________________

签字时间：年"月日—时分

□4经过慎重考虑，拒绝医生建议，决定不送医院。

病员（代理人）签名_________________________

签字时间：年日—时—分

□5病情危重，放弃治疗，

***人民医院120出诊院前急救病历

（填写和/或钩出）

病案号:

***人民医院院前急救病员（或代理人）签字单

（钩出并签字）

□1患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品设备的限制，患者会出现死亡情况；救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严重者甚至死亡。途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救效果；随车家属在途中发生意外，医院不承担责任。如果您能够确信理解以上情况并同意转送请签名。

病员（代理人）签名：

（请写明同意或不同意）___________________________________

签字时间：年月日―时—分

□ 2拒绝现场检查、治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。病员（代理人）签名

签字时间：年月日时分

□3患者病情危重，受我院医疗条件限制，经过慎重考虑及现场医患沟通，为使

患者得到更加有效和及时的治疗，决定送往_____________________ 。

病员（代理人）签名_________________

签字时间：年"月日—时分

□4经过慎重考虑，拒绝医生建议，决定不送医院。

病员（代理人）签名_________________________

签字时间：年日—时—分

□5病情危重，放弃治疗，

嵩县妇幼保健院 病 情 告 知 制 度

一、患者的权利

1、患者有知情权：这是基于人的生命健康权和权利处分自由原则所派生的一种权利。这种权利包括三项基本内容：一是真实病情了解权，即患者有权了解自身所患疾病的真实情况和发展趋势；二是治疗措施知悉权，即患者为了避免或降低就医风险，有权选择医方拟将采取的治疗方案和治疗措施；三是医疗费用知晓权，即患者有权掌握自己就医所应当承担的各种医疗费用的数额、用途和支出进度等。 2、患者有选择权：要使知情权成为患者的可支配权利，患者就应具有选择权，即患者在接受手术、特殊检查及特殊治疗过程中，以知悉自己病情和医疗风险为基础，有自主选择检查手段、治疗措施，同意或不同意手术、检查或治疗方案的权利。 二、告知的义务

我国《宪法》和《民法通则》规定，公民在患病时应该享有知情权和隐私权。国务院《医疗事故处理条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告之患者，及时解答其咨询”。患者行使知情权及其选择权必须依赖于医方的告知，否则医患之间的平等主体关系就会成为空中楼阁，因而，患者的这种知情权及选择权与医方的告知义务是相对应的。

三、告知的内容

1、病

120急救中心院前急救记录单

编号：

接诊时间：年月日时分接诊人：

出诊地点：

呼救主诉：

联系电话：联系人：

出诊时间：时分到达时间：时分患者姓名：性别：□男□女年龄：

生命体征意识状况：□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg 患者情况：

初步诊断：

处理措施：

抢救结果：□成活□死亡（到达时已死亡现场抢救无效死亡途中死亡）返回时间：时分患者去向：□急诊留观□住院

出诊医生：出诊护士：出诊司机：

院前急救病情告知记录

1、拒绝现场检查、治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。

医生签字：

患者（家属）签字：

年月日时分

2、拒绝回医院治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。

医生签字：

患者（家属）签字：

年月日时分

3、患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品设备的限制，患者会出现死亡情况；救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严重者甚至死亡。途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救效果；随车家属在途中发生意外，医院不承担责任。发生以上情况您是否理解并同意转送？

患者（家属）意见：

患者（家属）签字：

医生签字：

年月日时分

嵩县妇幼保健院 病 情 告 知 制 度

一、患者的权利

1、患者有知情权：这是基于人的生命健康权和权利处分自由原则所派生的一种权利。这种权利包括三项基本内容：一是真实病情了解权，即患者有权了解自身所患疾病的真实情况和发展趋势；二是治疗措施知悉权，即患者为了避免或降低就医风险，有权选择医方拟将采取的治疗方案和治疗措施；三是医疗费用知晓权，即患者有权掌握自己就医所应当承担的各种医疗费用的数额、用途和支出进度等。 2、患者有选择权：要使知情权成为患者的可支配权利，患者就应具有选择权，即患者在接受手术、特殊检查及特殊治疗过程中，以知悉自己病情和医疗风险为基础，有自主选择检查手段、治疗措施，同意或不同意手术、检查或治疗方案的权利。 二、告知的义务

我国《宪法》和《民法通则》规定，公民在患病时应该享有知情权和隐私权。国务院《医疗事故处理条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告之患者，及时解答其咨询”。患者行使知情权及其选择权必须依赖于医方的告知，否则医患之间的平等主体关系就会成为空中楼阁，因而，患者的这种知情权及选择权与医方的告知义务是相对应的。

三、告知的内容

1、病

附件-2：

新疆（生产建设兵团）医疗纠纷人民调解委员会

调解告知书

一、新疆（生产建设兵团）医疗纠纷人民调解委员会（以下简称医调委）是经（兵团）司法厅批准成立的专业从事医疗纠纷调解处理组织机构。对医疗纠纷的处理实行义务调解，不收取任何费用。

二、医疗纠纷调解遵循自愿的原则，须经当事人双方一致同意并填写《医疗纠纷调解申请书》，提交调解所需的材料；在提交医调委所需的材料之日起，医调委在20个工作日内作出调解意见。

三、医疗纠纷当事人应遵守人民调解委员会的相关规定，积极配合调查，如实陈述纠纷事实，不得提供虚假证明材料。

四、申请人民调解需要提交的资料

患方：1.调解申请书；2.当事人的身份证原件及复印件；3.委托代理人授权委托书；4.委托代理人的身份证原件及复印件；5.申诉材料；6.纠纷相关证据材料。

死亡患者近亲属申请的，应提供患者死亡及近亲属的有效身份证明、申请人与死亡患者近亲属的证明材料；近亲属为第一顺序继承人且二人以上的，应由该法定继承人共同委托代理人；近亲属为非第一法定继承人的，应由该法定继承人共同委托代理人。

死亡患者近亲属的代理人申请的，应提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申