第五章护理管理与质量持续改进2020版

第五章护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

评审标准 评审要点 评审方法 5．1．1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5．1．1．1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 【Ｃ】 1．有在院长（或副院长）领导下的护理组【查阅资料】（时限为1个年度) 1.护理管理组织体系架构图。 织管理体系，定期专题研究护理管理工作，2.医院制订的各层级护理管理人员的配置实施目标管理。 2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 标准、任聘条件、岗位职责（符合《湖南省医院护理工作规范》的要求）。 3.医院专题研究护理管理工作会议记录(至少每半年1次)。 4.医院制订的护理工作管理目标。 【Ｂ】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 【现场核查】 1.核查对各层级护理管理人员职责与目标考核的意见，评价考核结果与个人绩效挂钩。 2.抽查各层级护理管理人员的年度考评资料。 3.查职能部门的检查记录。 【Ａ】符合“B”，并 护理管理体系有效运行。 【跟踪核实】医院提供案例说明，医院现有的护理管理体系运转

第五章护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

评审标准 评审要点 评审方法 5．1．1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5．1．1．1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 【Ｃ】 1．有在院长（或副院长）领导下的护理组【查阅资料】（时限为1个年度) 1.护理管理组织体系架构图。 织管理体系，定期专题研究护理管理工作，2.医院制订的各层级护理管理人员的配置实施目标管理。 2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 标准、任聘条件、岗位职责（符合《湖南省医院护理工作规范》的要求）。 3.医院专题研究护理管理工作会议记录(至少每半年1次)。 4.医院制订的护理工作管理目标。 【Ｂ】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 【现场核查】 1.核查对各层级护理管理人员职责与目标考核的意见，评价考核结果与个人绩效挂钩。 2.抽查各层级护理管理人员的年度考评资料。 3.查职能部门的检查记录。 【Ａ】符合“B”，并 护理管理体系有效运行。 【跟踪核实】医院提供案例说明，医院现有的护理管理体系运转

第五章 护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

评 审 标 准 评 价 要 点 5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 【C】 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 材料目录： 1、《关于调整西院区护理质量与安全管理委员会的通知》 5.1.1.1 2、护理质量管理委员会会议记要，有分管院长参加的专题会议记录。 有在院长（或副院长）领3、护理管理岗位结构图 导下的护理组织管理体4、护理管理人员岗位职责（护理部、护理部干事、病房护士长） 系，对护理工作实施目标【B】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 管理。 【A】符合“B”，并 护理管理体系惯性有效运行。 材料目录： 对护理部人员、护士长考核记录(护理部主任考核表、护士长考核表、成绩汇总) 材料目录： 无相关材料 【C】 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 材料目

第五章 护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

评 审 标 准 评 价 要 点 5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 【C】 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 材料目录： 1、《关于调整西院区护理质量与安全管理委员会的通知》 5.1.1.1 2、护理质量管理委员会会议记要，有分管院长参加的专题会议记录。 有在院长（或副院长）领3、护理管理岗位结构图 导下的护理组织管理体4、护理管理人员岗位职责（护理部、护理部干事、病房护士长） 系，对护理工作实施目标【B】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 管理。 【A】符合“B”，并 护理管理体系惯性有效运行。 材料目录： 对护理部人员、护士长考核记录(护理部主任考核表、护士长考核表、成绩汇总) 材料目录： 无相关材料 【C】 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 材料目

第五章 护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

评审标准 评价要点 5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5.1.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 【C】 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 【B】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 【A】符合“B”，并 护理管理体系有效运行。 5.1.1.2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 【C】 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 【B】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 【A】符合“B”，并 有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。 5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

护理质量管理与持续改进

什么是护理质量管理？

护理质量管理是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。 护理质量标准

护理质量管理首先必须确立护理质量标准，有了标准，管理才有依据，才能协调各项护理工作，用现代科学管理方法，以最佳的技术、最低的成本和时间，提供最优良的护理服务。

护理质量标准：

急救护理管理考核标准 病房管理质量标准 分级护理质量标准

护理安全管理质量考核标准 护理文书质量考核标准 优质护理质量考核标准 中医特色护理质量考核标准

手术室、供应室、血液透析室、急诊室护理质量标准

护理质量管理的意义：

护理质量是衡量医院服务质量的重要标志之一。 质量保证能提高患者的满意度。

是护理管理者的中心任务，也是医院护理工作的主要目标。 护理质量管理的原则：

患者第一、预防为主、事实和数据化、以人为本，全员参与、质量持续改进。 护理质量管理的目的：

通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提

院内感染监测反馈制度



一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。

二、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、HBsAg的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每半年一次。重点科室如手术室、产房、血透、ICU室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。

三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。凡强度低于 50uw／cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室负责人应报更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。

四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。

院内感染监测登记报告制度



一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。

二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。

三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时

第五章 护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

评审标准 评价要点 5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5.1.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 【C】 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 【B】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 【A】符合“B”，并 护理管理体系惯性有效运行。 5.1.1.2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 【C】 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 【B】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 【A】符合“B”，并 有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。 5.1.2 执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照

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2013年护理质量管理与持续改进方案

护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响

疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，顺利通过三级综合医院的评审，特制订本方案。 护理质量管理的原则：“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员参与”“质量持续改进”。

护理质量管理的目的：通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优

临床护理,老年护理,护理管理

护理质量持续改进记录表科室： 分组 上周问题心电监护病人导连线固定方法不正确，易发生曲折、皮肤损伤。 基础 、特 病人临时告病重，护士处理医嘱方法不正确，交接班未落实交接。 一级 护理 护理一级质控出院病历进发现存在需修改或重写的护理记录内容， 未将需重写护理记录单折起，或其他护士在重写时还有未重写完的 护理记录时，未将重写护理记录单折起，易造成病案室回收病历时 将需重写病历收走。 急救 药品 移动吸引器，未按要求落实每周通电检查和清洁。 物品 培训 无 考核

日期：

2015年6月29日-7月5日 评价 本周问题

记录人： 整改措施责任护士对病人卧位宣教时应告知病人取卧位时避免离吸氧装置 过远，导致氧气管迁拉，发生漏氧；责任组长及护长查房时加强 督促。 所有新收病人，责任护士应在院对病人落实好基础护理(修剪指 甲等),勿告知病人回家后自行处理。

改善明显 新：病人卧位不正确，导致氧气管迁拉。 新：责任护士对新收病人落实基础护理(修剪指甲等)时告 知病人外出回家后自行落实，次日返回未落实。

已落实

改善明显

改善明显

新：当班使用抢救车后未及时补充并与接班者双人核对封存 。

当班使用抢救车后应及时补充齐全后与接班者双人核对封存并登