医保办对临床科室检查内容

临床科室医疗组检查大纲

一、现场提问内容：

（一）现场问询患者

1.知情同意。可选择的诊疗方案。

2.对患者或其近亲属核实落实“查对制度”和患者身份确认的制度、方法和核对程序情况。

3.手术患者，手术标记。

4.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施（电话了解）。 5.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。

6.询问患者及其近亲属对医务人员关于病情、诊断、医疗措施和医疗风险等的告知情况是否能充分理解。

7.实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应由主诊医师履行书面知情同意手续，询问患者及其近亲属。

8.现场询问当天拟出院患者，了解经治医师告知和咨询情况。 9.现场询问拟行介入手术的病人对知情告知的了解情况。

（二）现场询问工作人员

1.临床工作人员岗位职责与技能要求。 2.十四项核心制度。

3.相关应预案和流程，如医疗技术风险与损害处置预案、突发公共卫生事件处置预案、医院感染暴发报告流程和处置预案等。

4.手术医师为何级授权，可做何类手术，抗菌药物处方权限等。 5.科主任如何动态管理手术授权。

6.患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少

阜平县医院临床用血检查表 科室---------------检查时间------------------

考核项目 1、科室输血管理 （15分） 2、严格执行《临床输血技术规范》及《医疗机构临床用血管理办法》，认真书写输血相关记录。 （70分） 考核要点 1、每季度开展输血管理相关教育和培训。 2、定期开展输血管理小组活动，每月不少于1次，并有完整记录。 1、认真填写输血申请单、输血治疗同意书，输血不良反应回报单。 项目分值 5 10 10 评分细则 查科主任手册，无培训内容不得分 未组织相应活动及活动无记录扣10分，对存在的问题有改进措施，活动记录内容欠充实扣1分/处。 抽查病例5份，无输血治疗同意书不得分，填写不完善每处扣2分，有输血不良反应未回报，申请单填写不全每处扣2分。 无输血前检查不得分。 输血申请单未履行审批手续的不得分。 2、完善输血前相关实验室检查。 10 3、严格履行临床用血审批制度，备血由中级及以上职10 称医师申请，一天备血量小于800ml由上级医师审核，800-1600ml需科主任审批，超过1600ml需医务科审批。 4输血前的评估 5、输血过

药剂科对临床科室考核细则

治疗效果； (3) 不可随意使用口服以外的给药。 有些“炎症”、 发热便进行静脉点滴用 药； (4)对病毒性呼吸道感染、腹泻需 合理地使用抗菌药物 (5)对某些时间依赖性抗菌药物不 能一般规律用药 (6)不能盲目选用广谱抗菌药物 (7)联合用药需合理 (1)适应证应适宜 (2)遴选适宜药品 (3)适宜的药品剂型或给药途径 (4)应首选国药基本药物 (5)注明适宜的用法、用量 (6)不应有配伍禁忌的药物或不良 相互作用

(3)随意使用口服以外的给药扣 3 分 (4) 对病毒性呼吸道感染、 腹泻不合理地使用 抗菌药物扣 3 分。 (5) 对某些时间依赖性抗菌药物仍按一般规律 用药扣 2 分 (6)盲目选用广谱抗菌药物扣 3 分 (7)不合理联合用药的扣 3 分

处方用 药

30 分

(1)适应症不适宜的扣 5 分 (2)遴选的药品不适宜的扣 5 分 (3)药品剂型或给药途径不适宜的扣 5 分 (4)无正当理由不首选国家基本药物的扣 5 分 (5)重复给药的扣 3 分;用法、用量不适宜的 扣2分 (6)有配伍禁忌或者不良相互作用的扣 3 分; 其它用药不适宜情况的扣 2 分 (1)无适应症用药的扣 1 分 (2)无正当理由开具高价药

药剂科对临床科室工作考核评分细则

（2016年版）

日期： 被考核科室： 被考核科室负责人： 考核组： 项目 考核方法及考核内容 各项指标门诊抗菌药物使用率达标；急诊抗菌药物使用率≤40%；每超过1个 达标情况 百分点扣1分，门诊不得使用特殊使用级抗菌药物，未符合要求扣5（30分） 分/张处方，扣完为止。 扣分情况 门诊 (60分） 合理用药每月随机抽取门诊科室处方，依据《处方管理办法》中不规范处方、 情况（30用药不适宜处方、超常处方进行点评，处方合格率不得低于95%。不合分） 格扣除10分，另每降低2个百分点扣除1分，扣完为止。 各项指标抗菌药物使用率、使用强度、抗菌药物费用占药品比例、药品费用占 达标情况 （30分） 住院 病区 合理用药(60分） 情况（30分） 相关制度 （5分） 药品质常规检查量安全（5分） 检查 （20分）特殊药品储存管理 （10分） 药品不良反应/真实性 事件报（5分） 告情况 规范性 （10分）（3分） 基本情况 （2分） 总收入比例、病原菌送检率达到医院规定的控制指标及手术科室Ⅰ切口手术预防使用抗菌药物≤30%，每一项不达标扣5分，扣完

磴口县基本医疗保险协议管理医药机构

专项检查整改报告

根据《巴彦淖尔市基本医疗保险协议管理医药机构专项检查工作方案》的文件要求，市人社局组织工作组对我县定点医疗机构、零售药店进行了专项检查。针对检查中发现的问题，责令各定点医疗机构、零售药店认真自查自纠，立即整改。现将有关整改情况汇报如下：

一、磴口县2017年医疗保险基金收支运行情况 2017年，我县职工医保基金收入6225万元（其中统筹收入3865万元，个人账户收入2360万元），财政应匹配6%部分为2363.23万元全部到位。基金支出6076万元（其中统筹享受待遇7970人次，基金支出3726万元,次均费用4675元；个人账户享受待遇65996人次，基金支出2350万元，次均费用356元），基金结余2047万元（其中统筹结余230万元，个人账户结余1817万元）。大额收入101万元，支出188万元，享受待遇442人次，次均费用4253元，基金结余235万元。全年城乡居民医疗保险参保人数为82813人，筹集基金5275.76万元（其中中央财政配套2739.7万元，省级财政配套706.25万元，市级财政配套60.5万元，县级财政按每人32元补助，共配套264.96万元，城乡居民个人缴纳146

关于医保检查工作的整改报告

2017年8月15日，贺州市社保局、平桂区社保局医保检查专家组对我院的医保工作例行检查。检查中发现我院存在参保住院患者检查项目过多、治疗项目不合理等问题。针对存在的问题，我院领导高度重视，立即召集医务科、护理部、医保办、财务科及临床各科室召开专题会议，布置整改工作，组织全院进行了自查自纠。通过整改，医院医保各项工作得到了完善，保障了就诊患者的权益，现将有关整改情况汇报如下： 一、存在的问题

（一）参保住院患者检查项目过多、无指征检查（如B超、DR等）、“套餐式”检查。 （二）对参保住院患者开展的中医治疗项目（如推拿、针灸、敷药等）过多。 （三）专项护理（会阴冲洗、口腔护理等）工作实施人群不合理。 （四）部分康复治疗项目使用不合理（住院病人无明显阳性体征支持）。 （五）对儿童康复中心的患儿实行免押金住院。 二、整改措施

（一）严格规范住院患者的各项检查，加大自查、自纠力度

医保办主任的述职报告

我主要负责医院医保办公室的工作。这一年来，在院领导和同事们的支持配合下，我紧紧围绕医保工作特点和工作规律，认真履行自己的职责，集中大家的智慧和力量，扎扎实实地开展了各项工作，较好地完成了工作任务。 一、XX年的总结

我院医保工作于XX年2月底正式展开，到现在已经运行年，现将这一年的工作情况向院内作出汇报。 ﹙一﹚XX年的工作

1、从2月份开展工作至今院内医保系统运行良好，期间在五月份进行医院his系统改造，做好医保门诊住院接口顺利的完成医保病人直接his录入然后导入医保工作计算机的工作。

2、在医保单机运行开始阶段收费员在门诊操作中试验数据每人达到二十五次，操作正确无误，到12月21日底共计门诊结算医保1250人次，门诊数据上传准确，无上传错误信息。医院his系统改造后收费员积极的进行医保病人的收费操作练习，每人达到一百人次，6月份以后通过his系统完成医保病人收费720人次，数据录入准确，能够顺利的导入医保工作单机并上传。

医院全年接待医保住院病人52人次，顺利结算49次，现有医保住院病人2人，需要细致的做好病人病历、费用的

审核工作。

3、关于持卡就医、实时结算的工作，全年共计参加市区组

迎接医院等级评审 临床科室材料准备目录

各科室：现将创甲办梳理的迎接医院等级评审各临床科室需要准备的材

料印发给你们，请各科室认真组织学习，详尽周密的准备，创造性的开展工作，确保评审工作万无一失。

说明:二级综合医院评审标准实施细则一至七部分按照目录准备相应书面材料；质量与安全管理中各项数据、指标需要日常收集，具体活动内容记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》中；培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中、做好记录登记，各种登记记录本按要求如实记录（2012年记录在蓝皮本中、2013年记录在修订的记录本中、2012年以前的相关记录资料一并统一归档）；抽查提问内容需各级人员熟知；病历质量要求及注意事项等需要在日常工作中落实。 一、科室管理材料

1、科室简介。

2、学科带头人及业务骨干介绍。 3、科室工作制度及流程。（各科室制定） 4、医务人员档案（各证书复印件） 编号 1 2 3 4 5 姓名 工作时职间 职社会兼职业医生证书联系电编号 话 称 务 职 5、2015年科室工作计划和工作总结、2016年工作计划。 6、科室业务特色、特殊诊疗技术简介

临床科室迎评材料

一、科室管理 （一）分级管理

1. 住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。 2. 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。

3． 诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。

4. 对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。

5. 根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。 （二）人员管理

1. 卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。 2. 新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。员工对岗位相关的常用法律法规知晓

3. 医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。

4. 有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。

5. 具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

6. 医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。国内、外来访者直

医保办工作制度

一、医保病人管理制度 1．住院病人管理办法

（l）住院收费处在办理入院手续时必须让病人出示医保卡和就诊卡，核对收治医保病人情况、身份证及医保证（卡）是否相符，根据住院证上病人或家属填写的费用类别办理入院手续，对急诊住院，病人未带“医保卡”的病人，先做自费处理，再通知患者或家属第二天将医保证（卡）到住院收费处更改医保类别。 （2）自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗事故、交通事故、大面积食物中毒、职工工伤、不属于医保支付范围，对明确以上原因的住院病人，请医生在住院证右上角写明“自费”两字。对不明确或病人不理解的可以与医院医保办联系。 （3）收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保中心的检查。

（4）住院期间需自费项目，在电脑系统中都有是否是医保项目，医生在使用前请向病人或家属讲明，以签字为证，以免造成麻烦。自费项目不得用其它项目名称替代收费。

（5）病人费用必须按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)。

（6）不管何种疾病，出院带药不得超过15天量(按药品说明书

上的常规量计算)。

（7）出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入病人住院费用中